医疗质量评价体系与考核标准

续表1医疗质量评价体系与考核标准第一节急诊急救部分1.急诊医疗质量评价体系与考核标准评价指标评价要点评价方法分值科室管理1.严格执行医疗卫生管理法律、法规和规章。2.建立健全各项规章制度和岗位职责。1.急诊科独立设置，布局合理。2.无非卫生技术人员从事诊疗活动。3.所有在科室执业的医师、护士均已注册。4.职业医师、护士无超范围执业。5.有健康或疾病知识宣传。6.卫技人员与床位比例符合医院规定的要求。7.护士与床位比例符合医院规定的要求。8.在一切医疗行为中无收受红包。9.在一切医疗行为中无收受回扣。1.科室制定有健全的规章制度和各级各类员工岗位职责。重点是医疗质量和医疗安全的核心制度内容包括：首诊负责制，三级医师查房制度，分级护理制度，疑难病例讨论制度，死亡病例讨论制度，危重病人抢救及报告制度，会诊制度，手术（有创操作）分级管理制度，术前讨论制度，查对制度，病历书写规范与管理制度，值班、交接班制度，手术安全核查制度，临床用血审核制度。2.本岗位的工作人员熟知其工作职责与相关规章制度。重点是《中华人民共和国执业医师法》、《中华人民共和国传染病防治法》、《医疗事故处理条例》、《医院工作制度》、《突发公共卫生事件应急条例》、《医疗废物管理条例》、《中华人民共和国护士管理办法》，以及《抗菌药物临床应用指导原则》、《处方管理办法》、《麻醉药品和精神药品管理条例》、《医院感染管理办法》和《急诊科建设与管理指南（试行）》。不符合要求的，当月质控考评为零。使用非卫生技术人员从事诊疗活动的，当月质控考评为零。有一名执业的医师或护士未注册的，当月质控考评为零。发现一起执业医师或护士超范围执业的，当月质控考评为零。无则酌情扣分。不符合人事科规定要求的酌情扣分。不符合护理部规定要求的酌情扣分。凡出现此类情况者，当月质控考评为零。凡出现此类情况者，当月质控考评为零。科室规章制定、岗位职责不完善，酌情扣分。核心制度缺失的不得分，少一条扣1分。每月随机抽查医护人员一至两名，不熟悉相关制度者，酌情扣分。续表2评价指标评价要点评价方法分值3.医务人员严格遵守医疗卫生管理法律、法规、规章、诊疗护理规范和常规。4.制定本科室突发事件应急预案（医疗和非医疗事件）1.医务人员在临床的诊疗活动中能遵循与其执业活动相关的主要法律、法规、规章、诊疗护理规范和常规。1.制定本科室突发事件应急预案和医疗救助预案。2.有相关部门或上级主管部门的联系渠发现医护人员在诊疗过程中未能遵循医疗卫生管理法律、法规、规章、诊疗护理规范和常规的，酌情扣分。无相应预案不得分。及医疗救援任务。5.建立卫生专业技术人员梯队建设制度、继续教育制度并组织实施。6.学科带头人的专业技术水平领先。道。1.科室有专业技术人员梯队建设目标、制度和实施措施。2.科室有专业技术人员继续教育的培训计划和实施目标。3.每年对本科室专业技术人员的专科技术、科研、继续教育进行考评。1.学科带头人具备承担市级以上（含市级）继续教育项目的能力。无联系渠道酌情扣分。无科室梯队建设目标制度和实施措施的酌情扣分。无科室继续培训目标和实施目标的酌情扣分。未进行考评的不得分。为达到规定要求的酌情扣分。二、患者服务与持续改进1.医疗服务的可及性与连贯性。2.维护患者的合法权益。3.患者投诉与纠纷处理。4.就诊环境管理。5.患者评估。1.应尽力保证患者从院外急诊、院内急诊、到病人住院及健康教育的连贯性。2.各项医疗诊疗活动均符合法律、法规、条例、部门规章和行业规范的要求。3.患者对入院、出院、转科等具有知情权。1.患者及其法定代理人对病情、诊疗（手术）方案、风险与益处、费用等真实情况具有知情权、选择权。2.医务人员需要对患者及其家属告知病员从入院到出院的整个过程。3.有创检查及治疗需要征得病人及家属的同意，并要患者及其授权人签署知情同意书。4.保护患者的隐私权。1.科室应建立投诉渠道，并有专人负责处理投诉纠纷，并有记录及整改意见。1.科室应尽力向患者提供清洁、舒适、安全的就医环境。1.科室负责对患者进行病情评估管理。2.患者评估的结果应在住院病历中有记录，用于指导对患者的诊疗活动。服务流程秩序混乱不得分。未按要求执行不得分。未按要求执行不得分。不尊重患者或其法定代理人知情权，违背患者或其法定代理人意愿或选择，不得分。未完全告知，酌情扣分。无相应知情同意记录的不得分，无患者或患者法定代理人签字的不得分。泄露患者隐私视其情节轻重酌情扣分。科室未建立投诉渠道，无相应记录及整改意见不得分，记录或整改意见不完善的酌情扣分。环境脏乱，遭到病人投诉者不得分。无患者病情评估不得分。住院病例中无记录不得分，记录不完善酌情扣分。三、患者安全目标与持续改进续表3评价指标评价要点评价方法分值1.提高用药安全。2.建立实验室“危急值”报告制度。1.建立药物使用后不良反应的观察制度、对不良反应的处理流程，并上报。2.在开具与执行注射剂的遗嘱（或处方）时要注意药物配伍禁忌。1.必须执行“危急值”报告制度。2.科室对“危急值”报告应有登记。3.临床对“危急值”报告结果不确定时，应立即重复检查。发生药物不良反应未上报不得分。出现药物配伍禁忌造成不良后果不得分。科室未建立报告制度不得分。无“危急值”报告登记不得分。未对阳性报告结果及时采取措施造成不良后果不得分。3.主动报告医疗安全（不良）事件，鼓励患者参与医疗安全。1.医护人员应主动报告医疗安全（不良）事件。2.针对患者疾病诊疗，为患者及其家属提供相关的健康教育知识，协助患方对诊疗方案作出正确理解与选择。3.主动邀请患者参与医疗安全管理，尤其是患者在接受介入、手术等有创检查和治疗前及药物治疗时。未主动上报医疗安全（不良）事件造成不良后果视其情节轻重酌情扣分。未对患者及其家属提供相关的健康教育视其情况酌情扣分。未进行该项目时酌情扣分。四、院前急救管理与持续改进加强院前急救管理，确保院前急救及时有效。1.院前急救电话向社会公开，提供24小时应急服务，接诊后急救车辆5分钟内出车，有出诊和急救120电话记录。2.成立院前急救队，人员配备合理，通讯畅通，独立排班。急救物资、车辆随时处于应急状态。3.院前急救部应有专业负责人，全面负责院前急救工作。4.到达现场后，急救人员应根据患者/伤员病情实施初步诊断和处理。5.危重患者/伤员在运送过程中应有适当维持生命体征的措施。6.做好院前急诊和院内急诊有效衔接，保障患者获得连贯的医疗救治。7.急诊抢救患者/伤员到院后根据病情进入绿色生命通道。8.院前急诊不得以任何理由拒收、拒载急诊患者/伤员。9.制定应对突发公共卫生事件或群体灾害事件的处置预案，每半年演练一次，并积极参加上级主管部门演练。未按规定执行不得分，无相应记录不得分。查看排班表及相应物资及车辆准备，未按要求执行不得分。未按要求执行不得分。未按要求执行不得分。未按要求执行不得分。未按要求执行不得分。未按要求执行不得分。拒收、拒载不得分。未按要求执行不得分。五、院内急诊与持续改进1.落实院内急诊管理各项规章制度，1.院内急诊严格执行急诊工作制度和工作规范，包括首诊负责制度、岗位责任制度、制度不健全的或未能有效执行的不得分。续表4评价指标评价要点评价方法分值保证院内急诊医疗质量。交接班制度、危重病人抢救工作制度等。2.急诊实施预检分诊制度，严格执行分诊程序及分诊原则，按病人的疾病危险程度进行分诊。3.专科会诊必须由住院总医师或主治以上医师出诊，应在接到电话10分钟以内到场。4.设置急诊医疗区和支持区，布局合理，未按要求执行不得分。未在规定时间内到场不得分。未按要求执行不得分。2.急诊抢救室应用临床指南和临床路径指导急诊抢救诊疗工作，使急诊抢救流程标准化。3.急诊内科/急诊外科/急诊儿科管理。有利于缩短急诊检查和抢救距离半径，独立设置分诊、候诊、诊疗、观察、抢救空间，绿色生命通道标示清楚。5.医院对危急重患者/伤员按照“先及时救治，后补交费用”的原则救治，确保急诊救治及时有效。1.急诊抢救室应配备完善的生命体征监护设施，备有完好的急救药品、器械及处于备用状态的心肺复苏、监护等抢救设备，并应具有必要时施行紧急外科处理的功能。2.抢救室有急诊抢救工作制度、抢救流程（上墙），并能有效执行。3.根据病人病情，辅助检查及初始抢救效果，按照标准化抢救流程，协助专科医师确定病人下一步诊疗路径。4.急诊检查和急诊输血按照相关规定执行。1.急诊内科/急诊外科/急诊儿科管理提供24小时急诊服务。2.急诊医师必须由住院总及以上医师担当。3.急诊医师独立排班，不套排，不随意停诊，不随意顶替，更不允许进修生参与急诊工作。4.根据病人病情，辅助检查及初始诊疗效果，按照标准化诊疗流程，协助病房医师确定病人下一步诊疗路径。5.急诊外科应有独立清创缝合室，配备独立的护理人员，做好清创缝合器械物资准备，消毒灭菌符合《医院感染管理办法》。6.执行《中华人民共和国传染病防治法》，疫情报告及时准确并有登记。7.严格遵照预检分诊制度，发现传染病人或疑似传染病患者，一定到指定隔离室诊未按要求执行不得分。未按要求执行不得分。未按要求执行不得分。未按要求执行不得分。未按要求执行不得分。未按要求执行不得分。未按要求执行不得分。未按要求执行不得分。未按要求执行不得分。未按要求执行不得分。无登记不得分。未按要求执行不得分。续表5评价指标评价要点评价方法分值治，并做好必要的隔离和消毒。8.在实施标准预防的基础上，根据急诊病人就医特点以及疾病不同的传播途径采取相应的消毒隔离措施。9.所有工作人员在接诊过程中必须严格执行无菌操作规程并做好自我防护。10.医疗废物、废水严格按照医疗废弃物处理规定执行。未按要求执行不得分。未按要求执行不得分。未按要求执行不得分。4.急诊观察室管理。1.严格执行留观病人查房制度，并有记录。2.患者留观时间原则上不超过72小时。3.留观病人应有观察病历，抢救病人建立抢救记录，输液病人应有门急诊病历、处方、输液医嘱或输液卡及观察记录。4.留观病人实施交接班制度。未按要求执行不得分。未按要求执行不得分。未按要求执行不得分。未按要求执行不得分。六、护理质量与持续改进1.加强病房管理工作，为病员提供清洁、整齐、安静、安全及舒适的就医环境。2.护理工作制度、护士的岗位职责和工作标准、各类疾病的护理常规和技术操作规程。3.护理人员严格执行护理技术操作规范和常规，加强“三1.急诊、急救室环境整洁、安全，秩序良好。2.护理人员行为规范，仪表整洁。3.护士长管理到位，工作有计划及总结，资料记录规范。4.物品放置规范，标识、标牌醒目。5.急救设施、设备性能良好，确保使用过程中的安全。1.护理部下发的护理工作制度、岗位职责、操作规程按要求组织学习，科室开展新业务、新技术建立护理常规及时，护理常规有补充、有修改，体现护理业务水平的提高和工作的持续改进。2.护士知晓相关护理制度、岗位职责、护理常规、操作规程。3.护士落实护理制度、岗位职责、护理常规、操作规程。4.护士有效落实查对制度、交接班制度、病历书写规范与管理制度、护理会诊制度、危重病人抢救制度等核心制度。5.各级护理人员岗位职责明确，按工作质量标准落实到位。1.科室有护理人员“三基三严”培训及考核计划，措施有落实，有记录。病房环境不整洁、秩序不好各扣0.5分；病房环境存在安全隐患扣1分。不符合要求各扣1分。无工作计划及总结各扣2分；护士长资料记录不规范或记录不全各扣1分。物品放置不规范扣1分；物品放置与标识不符扣1分；标识不清扣0.5分。急救设施、设备不全，缺一样扣1分；设施、设备性能不好，不能确保使用过程中安全扣2分。未按要求组织学习的每项扣0.5分，护理常规建立不及时扣0.5分，无补充、无定期修改的酌情扣0.5分。现场询问3名护士，上述内容掌握不全每人扣1分。落实有缺陷各扣1分。现场查看落实各项核心制度的情况，未落实扣1分，落实有缺陷扣0.5分。现场抽查3名护士，执行有缺陷的每人1分。科室无相关培训及考核计划的的每项扣1分；无培训及考核记录扣1分；记录不规范或无原始资料扣0.5分。续表6评价指标评价要点评价方法分值基三严”培训