医疗质量工作汇报

2013年1至5月病案质控分析报告方法与目的介绍医务科组织人员将2013年1月到5月质控室质控病历的问题共1863条按照科室、医生、错误位置、错误项目、错误性质等分类统计分析最终形成分析报告。目的在于找出全院和各科室病历书写中存在的问题与分布特点，为如何持续改进提高医院病历书写质量与内涵提供数据，作为医疗质量管理委员会决策支持。同时为日后建立我院数字化、个性化病历质控工作提供数据。关键词及方法介绍关键词如下1.位置：首页、住院证、出院小结、住院病历、首程、首程主治查房、首程副主任查房、日常查房、阶段小结、危急值记录、输血记录、会诊记录、抢救记录、转科记录、交接班记录、术前查房、记录术前小结、术前讨论、手术记录、术后记录、其他有创操作、疑难讨论、记录死亡、讨论记录、出院前病程、记录会诊、申请单、各种检查单、麻醉单、各种告知书、手术安全核查表、医嘱单、病危通知单。关键词及方法介绍关键词如下2.项目：病史/症状体征、辅助检查、诊断（鉴别诊断）、病情分析（现有分析、预后分析、治疗后分析、病情评估）、诊疗方案（替代方案）、告知、操作记录、患者一般信息、时间、标题、签名。关键词及方法介绍关键词如下3.记录不全、记录错误、前后矛盾、漏记、记录雷同、记录不准确、记录不规范、4.医师：全院各科室医师汇报目录汇总以下几项重点内容1.全院问题病历分布特点。2.病案错误位置与书写项目分析3.全院医师错误次数分析4.对于错误较多的医师和全院存在的共性问题的分析。5.对于各临床科室特点的具体分析一、全院问题病历分布特点2009/05/18宜宾市第一人民医院全院各科室质控出错误条数分布情况全院1至5月出院人数及错误率科室1至5月出院人数1至5月错误频率出现错误率外一科86735435.8%内一科68021531.6%内三科81223328.7%内二科91323325.5%妇产科112728225.0%骨一科51612023.3%感染科1653823.0%骨二科57712020.8%老年康复科4278820.6%中医皮肤肛肠4816112.7%儿科988989.9%五官科754537.0%总错误率8307186322.4%各科室错误条数与出院病人占全院比例全院各科室质控出错误病历占本科室出院病人比例小结：1.由于统计分类方法问题在以上数据中未就ICU病历问题单独列出，而是按照出院科室直接归于各科室中；美容科问题直接归入外一科问题中进行统计，对各科室数据有一定影响。2.从以上数据统计分析显示：我院病历总的问题率在22.4%，但是由于5月份我院通过等级医院评审后没有每份病历都质控实际的问题率与统计值可能有一定偏差。3.出院人数占比在10%以上的科室问题占比只有儿科没有在10%以上，其他科室均超过10%，加上内一科后5个科室的问题占全院问题数量的65%。儿科病历数量多且出错率较低，另有五官科出院占比9%，错误占比3%从数据反映这两个科室病历问题较少。4.存在错误数较多的科室有：外一科、妇产科、内二科、内三科、内一科，错误数量占出院病人数量较高的有外一科、内一科。全院有7个科室错误率超过平均值。明显低于平均值的有中医皮肤科、儿科、五官科。5.基于以上数据分析建议质控办增加对妇产科、外一科、内二科、内一科归档病历质控数量。二、病案错误位置、书写项目及错误性质分析全院常见错误位置分布情况及百分比错误位置及百分比住院病历51226.7%首程副主任查房17.9%首页24512.8%出院前病程记录14.7%日常查房1598.3%术前查房记录10.5%首程1507.8%输血记录9.5%各种检查单1377.1%麻醉单5.3%各种告知书1286.7%手术安全核查表5.3%医嘱单1095.7%术前小结5.3%出院记录1045.4%术前讨论4.2%首程主治查房653.4%住院证4.2%会诊申请单422.2%转科记录4.2%手术记录412.1%抢救记录3.2%会诊记录241.3%死亡讨论记录3.2%术后记录221.1%病危通知单1.1%交接班记录211.1%阶段小结1.1%其他有创操作17.9%疑难讨论记录1.1%1至5月大于100次错误位置主要问题构成1至5月住院病历错误科室分布情况1至5月错误位置大于100次分析各科室分布情况外一科8015.6%内二科7214.1%内一科6813.3%妇产科6412.5%内三科6412.5%老年康复科407.8%骨一科356.8%儿科285.5%骨二科244.7%感染科152.9%中医皮肤肛肠152.9%五官科71.4%第一位：住院病历1至5月住院病历错误科室分布情况1至5月住院病历错误项目分布情况1至5月住院病历错误项目分布情况体征22443.8%病史/症状15730.7%诊断（鉴别诊断）6913.5%时间254.9%患者一般信息122.3%签名102.0%病情分析（现有分析、预后分析、治疗后分析、病情评估）51.0%辅助检查51.0%标题2.4%1至5月住院病历错误项目分布情况1至5月住院病历错误性质分布情况1至5月住院病历错误项目分布情况前后矛盾14327.9%记录不全10821.1%记录不规范9218.0%记录错误8316.2%漏记6612.9%记录不准确173.3%记录雷同3.6%1至5月住院病历错误性质分布情况小结：1.住院病历是我院病历问题的较为密集的位置，已经成为影响病历质量的主要部分应该引起医疗质量管理委员会和各科室的高度重视。2.问题较多的科室有：外一科、内二科、内一科、妇产科，问题较少的科室有：骨二科、中医科、五官科、感染科。3.住院病历中问题集中的书写项目主要有：体征、病史（包括既往史、个人史、生育史）、诊断等。4.错误形式多表现为前后矛盾、记录不全、记录不规范等。供参考整改建议：1.按照等级医院评审要求组织院科两级进行病历书写规范培训工作，纳入三基考核。2.出台相关规定以后对住院病历中存在问题多的医生进行集中培训并要求其完成一定数量的手工大病历以达到处罚与督促学习并用目的。3.由于以往住院病历大都由实习医生粘贴完成，建议对问题较多的科室少派实习医生或者停派实习医生直到住院病历问题得到有效整改。4.职能部门继续加强对病历问题的统计，细化到每一位医生并定期反馈。1至5月首页错误按科室分布情况1至5月首页错误科室分布情况外一科4920.0%妇产科3413.9%骨二科3112.7%内三科2610.6%内二科229.0%骨一科187.3%内一科187.3%儿科145.7%老年康复科145.7%五官科93.7%中医皮肤肛肠83.3%感染科2.8%第二位：首页1至5月首页错误科室分布情况1至5月首页错误项目分布情况1至5月首页错误项目分布情况患者一般信息13153.5%时间3213.1%诊断（鉴别诊断）2711.0%病史/症状2510.2%签名114.5%诊疗方案（替代方案）62.4%体征41.6%辅助检查41.6%操作记录41.6%标题1.4%1至5月首页错误项目分布情况1至5月首页错误性质分布情况1至5月首页错误性质分布情况记录不全10342.0%前后矛盾6024.5%漏记3614.7%记录错误3413.9%记录不规范104.1%记录不准确1.4%记录雷同1.4%1至5月首页错误性质分布情况首页问题小结1.病案首页已经成为影响病历质量的第二因素，而病案首页直接影响到我院信息统计工作。其中未将病案室初筛的错误统计在内。2.病案首页问题较多的科室有：外一科、妇产科、骨二科、内三科等。问题较少的老年科、五官科、中医科、感染科。3.病案首页主要错误项目为患者的一般信息，占53.5%，其他的时间、诊断、既往病史填写错误的共计34.1%，解决以上问题我院病案首页中87.6%的问题将解决。4.病案首页填写错误的性质为记录不全、前后矛盾、漏记和记录错误。供参考整改建议：1.统一认识强调病案首页的重要性。2.建立多部门协同工作机制，从门诊收费处开始严抓患者信息录入准确性工作。3.加快院内信息共享，将门诊患者信息可直接与住院处共享，住院处利用患者就诊卡信息即可完成信息录入，提高效率和准确率。4.职能部门持续监管改进工作。1至5月日常查房错误科室分布情况1至5月日常查房错误科室分布情况内二科3421.4%外一科3421.4%妇产科2314.5%内一科2314.5%内三科159.4%骨二科85.0%感染科63.8%老年康复科53.1%五官科53.1%儿科31.9%中医皮肤肛肠21.3%骨一科1.6%第三位：日常查房1至5月日常查房错误科室分布情况1至5月日常查房错误科室分布情况343423231586553210510152025303540内二科外一科妇产科内一科内三科骨二科感染科老年康复科五官科儿科中医皮肤肛肠骨一科系列11至5月日常查房错误项目分布情况1至5月日常查房错误项目分布情况辅助检查2918.2%诊疗方案2515.7%签名2314.5%病情分析1911.9%标题127.5%体征127.5%诊断（鉴别诊断）127.5%病史/症状74.4%患者一般信息31.9%1至5月日常查房错误项目分布情况1至5月日常查房错误项目分布情况2925231912121273010203040辅助检查诊疗方案签名病情分析标题体征诊断（鉴别诊断）病史/症状患者一般信息系列11至5月日常查房错误性质分布情况1至5月日常查房错误性质分布情况漏记9157.2%记录错误2415.1%记录不全2012.6%记录不规范127.5%记录雷同63.8%前后矛盾53.1%记录不准确1.6%1至5月日常查房错误性质分布情况1至5月日常查房错误性质分布情况91242012651020406080100漏记记录错误记录不全记录不规范记录雷同前后矛盾记录不准确系列1查房记录问题小结1.日常查房记录属于影响我院病历质量第三位因素，也是病历中很重要的组成部分，是质控部门的质控重点。2.问题较多的科室有：内二科、外一科、妇产科、内一科。问题较少的科室有：中医科、五官科、儿科、骨一科。3.书写缺陷的项目主要有：辅助检查、诊疗方案、签名、病情分析。4.错误的性质主要包括：漏记和记录不全；其次是记录错误。供参考整改建议：1.科室加强对病程记录的质控。2.由于目前我院病历系统功能完善可以将辅助检查结果直接调取写入病程记录，需要书写病历的医生注意记录完善辅助检查结果和诊疗方案。1至5月首程错误科室分布情况1至5月首程错误科室分布情况科室频率百分比妇产科3422.7%外一科2617.3%内一科1610.7%内三科1510.0%儿科128.0%内二科128.0%骨二科117.3%骨一科96.0%感染科42.7%老年康复科42.7%中医皮肤肛肠42.7%五官科32.0%第四位：首程1至5月首程错误科室分布情况1至5月首程错误科室分布情况34261615121211944430510152025303540妇产科外一科内一科内三科儿科内二科骨二科骨一科感染科老年康复科中医皮肤肛肠五官科系列11至5月首程错误项目分布情况1至5月首程错误项目分布情况项目频率百分比诊断7348.7%时间3523.3%体征1610.7%病史/症状128.0%签名64.0%诊疗方案32.0%标题1.7%病情分析1.7%辅助检查1.7%1至5月首程错误项目分布情况1至5月首程错误项目分布情况733516126311101020304050607080诊断时间体征病史/症状签名诊疗方案标题病情分析辅助检查频率1至5月首程错误性质分布情况1至5月首程错误新性质分布情况性质频率百分比记录不规范5939.3%前后矛盾3120.7%记录不全2516.7%漏记138.7%记录错误128.0%记录不准确74.7%记录雷同32.0%1至5月首程错误性质分布情况1至5月首程错误新性质分布情况593125131273010203040506070记录不规范前后矛盾记录不全漏记记录错误记录不准确记录雷同系列1首程问题小结1.首程要求必须由有职业资格的医师书写，是病历中能够反映