医疗卫生人员培训教材—鼠疫1

医疗卫生人员鼠疫培训教材某某县某某中心卫生院主要内容一、基本概念二、流行概况三、流行病学特征四、鼠疫疫情的处置五、鼠疫的预防控制策略六、鼠疫的临床、诊断和治疗七、隔离、消毒和防护一、基本概念1、鼠疫的定义鼠疫是一种自然疫源性疾病，原发于野生啮齿动物中间。当人们进入疫区生产、劳动或捕捉剥食，让染疫的跳蚤叮咬，并能引起人间鼠疫流行，传染源主要是啮齿动物，传播媒介主要是蚤类，由鼠疫杆菌引起的一种烈性传染病。它发病急、传播快、病程短、病死率高，危害十分严重。2.鼠疫是一种人兽共患病从医学生物学的角度来讲，鼠疫本来是一种动物传染病。鼠疫的病原体鼠疫菌主要存在于某些啮齿动物（鼠类）中，通过跳蚤的吸血活动造成动物鼠疫病的传播流行。人类感染鼠疫主要是由于被染疫跳蚤叮咬，或直接接触染疫动物引起。人类从动物感染的疾病有150余种，其中有些是非常严重的传染病，有些已经伴随人类成千上万年，如鼠疫；有些是新发现的，如非典等。一、基本概念3.鼠疫的自然疫源性疾病的自然疫源性，是指宿主、媒介、病原体三者在特定的地理景观中不依赖于人而长期循环存在的一种生物学现象。在长期进化过程中，宿主、媒介、病原体三者之间相互适应、相互制约、相互依存，在一定的地理景观或生境中，成为一定生物群落的共生物。按照自然疫源学说的观点，鼠疫是一种典型的自然疫源性疾病，鼠疫菌借助跳蚤的吸血活动得以在啮齿动物间长期循环延续。因而，也就形成了人类鼠疫的地方性和季节性的特点。而正是由于鼠疫的自然疫源性特点，决定了人类与鼠疫斗争的长期性和艰巨性。一、基本概念二、鼠疫流行概况1.鼠疫流行史鼠疫是一种古老的传染病，人类历史上发生的三次世界鼠疫大流行，这三次大流行对人类文明和社会发展曾经产生过重大影响。第一次世界鼠疫大流行发生在公元6世纪（527～565），几乎蔓延到当时世界所有著名国家，死亡约1亿人。这次大流行导致东罗马帝国的衰退，以“贾斯丁尼安（东罗马帝国皇帝）瘟疫”载入医学史册。鼠疫作为啮齿类动物的疾病无疑在人类出现之前就存在了。地球北纬55°至南纬40°之间的广大地区（除澳大利亚）分布有各种类型的鼠疫自然疫源地。鼠属的家野两栖鼠类从原栖息地的亚洲迁徙至世界各地，并伴随着城市和交通运输的发展，其种群数量在城乡地区日益剧增。鼠疫从其野外的疫源地常常侵入城市鼠类种群，因此一般而言，野鼠鼠疫是原发性的，而城市鼠疫则是继发或暂时性的。1980~2013年全世界有32个国家报告人间鼠疫43110例，死亡3410例，病死率为7.90%，平均每年发病例近数2000例。喜马拉雅旱獭疫源地分布：青海、甘肃、西藏、新疆72个县。面积：408381染疫动物24种，其中细菌学证实19种，血清学证实5种，染疫媒介11种，主要媒介是斧形盖蚤和谢氏山蚤。阿拉善黄鼠疫源地分布：宁夏、甘肃5个县，面积：2810染疫动物4种；染疫媒介4种（亚种）主要媒介方形黄鼠蚤蒙古亚种。1991~2013年11月止，我国鼠疫疫源地的人间鼠疫也处于流行抬头趋势。与前20年（1981~2000年）比，我国鼠疫疫源地的人间鼠疫不论在发病人数上，还是死亡人数上均有所增加。1991~2013年期间我国鼠疫自然疫源地共发生人间鼠疫746例，其中死亡74例，病死率9.91%。特别是2000年我国鼠疫自然疫源地的人间鼠疫呈暴发流行趋势，发病人数达254例，是1955年以来发病人数最多的年份。1991-2013年全国有14个省（区）134个县（市、旗）491县次发生动物鼠疫，101县次检出IHA阳性材料。二、鼠疫流行概况2、我国鼠疫流行情况甘肃省历史上鼠疫流行有文献明确记载的是1754年发生在夏河县拉卜楞寺院的肺鼠疫流行，发病死亡100余人。据鼠疫流行史调查，从1754年至1958年全省有13个县发生鼠疫流行，发病1519例，死亡1462例，病死率为96.25%。历史上曾经发生鼠疫流行的13个县是夏河、碌曲、玛曲、卓尼、临潭、阿克塞、民乐、山丹、永靖、定西、会宁、环县。二、鼠疫流行概况3.甘肃省鼠疫流行情况1959年至2013年发生人间鼠疫25起，发病64例，死亡38例，病死率约60%。其中1962年会宁刘寨黑窑洞暴发肺鼠疫,发病30例，死亡15例。1977年玉门发生鼠疫造成重大经济损失。1980至2013年共发生11起，发病11例，死亡8例。二、鼠疫流行概况3.甘肃省鼠疫流行情况至2013年，已查明全省鼠疫疫源地面积达80198.72万平方公里，分布在10个疫源县(区)的96个乡镇（区），其中旱獭疫源地73361.82万平方公里,黄鼠疫源地6836.9万平方公里。二、鼠疫流行概况3.甘肃省鼠疫流行情况三、流行病学特征——传染源1.鼠疫染疫动物自然感染鼠疫的动物较多，都可作为人间鼠疫的传染源，包括啮齿类动物（鼠类）、野生食肉类动物（狐狸、狼、猞猁、鼬等）、野生偶蹄类动物（黄羊、岩羊、马鹿等）、家畜（犬、猫、藏系绵羊等）。2.鼠疫病人主要是肺鼠疫病人，在早期即具有传染性。肺鼠疫患者是引起鼠疫暴发和流行的最危险的传染源。患者通常有剧烈的咳嗽并喀出大量血痰，咳嗽喷出的飞沫和痰中含有大量的鼠疫菌，可使其密切接触者感染引起原发肺鼠疫。1、跳蚤叮咬：人类鼠疫的首发病例多由跳蚤叮咬所致，最常见的是印鼠客蚤，该蚤为世界性广布种，此外还有100多种蚤类具有传播鼠2、直接接触：人类在猎捕、剥皮、宰杀染疫动物及食肉等时，鼠疫细菌可以通过手部伤口进入人体内引起腺鼠疫或败血型鼠疫。我省绝大部分人间鼠疫病例都是由于猎捕和剥食旱獭引起的。3、飞沫传播：肺鼠疫病人呼吸道分泌物中会含有大量鼠疫菌，在呼吸、咳嗽时便排入周围空气中，形成细菌微粒及气溶胶，这种细菌悬浮物极易感染他人，造成人间肺鼠疫暴发。如果接触肺部感染鼠疫的动物，如感染鼠疫的狗、猫等，也可直接感染肺鼠疫。三、流行病学特征——传播途径4、经消化道传播：经几次鼠疫流行过程中均从病人粪便中分离出鼠疫菌，表现出不能用败血症等进行解释的消化道症状，如腹痛、腹泻、脓血便等。因此，经消化道传播的可能性也应引起重视。5、吸入或菌液溅入眼内：鼠疫实验室工作人员，进行流行病学调查和救治鼠疫病人的医护人员，在防护不当或操作不规范的情况下，除了可以通过其它途径感染鼠疫外，也可因吸入或菌液溅入眼内感染鼠疫。三、流行病学特征——传播途径1、地区性：鼠疫首发病例的传染源主要是各种染疫动物，因此人间鼠疫病例大部分发生在鼠疫自然疫源地内或其毗邻地区。2、季节性：人间鼠疫的流行具有明显的季节性，这种季节性特点与疫源地所处的自然条件、宿主动物及其蚤类的生态学特征有密切关系。以冬眠动物为主要储存宿主的鼠疫疫源地，人间鼠疫主要发生在宿主动物出蛰至入蛰前的地面活动时间，其流行高峰出现在动物流行高峰之后。3、人群分布：人类对鼠疫菌普遍易感，统计学上所显示出来的年龄、性别及职业等方面的差异，只是由于感染机会的不同所致。4、临床病型：无论跳蚤叮咬或直接接触感染，首发病例多为腺鼠疫，但腺肿部位随感染部位和疫源地类型不同而异。三、流行病学特征——人间鼠疫流行特征应该指出的是，随着人类社会活动和经济活动的日益频繁，交通日益便利，鼠疫的某些流行特征也正在发生变化。最明显的例子是，近年来鼠疫自然疫源地已越来越靠近人口稠密区及中小城市，鼠疫对人类的威胁加大了。而挖掘冬眠后的旱獭并进行长途贩运的非法活动，将使鼠疫的地方性及季节性流行特点完全被打破。人间鼠疫疫情处理（一）应急准备《人间鼠疫疫区处理标准及原则》规定：乡（镇）村卫生人员接到人间鼠疫疫情报告后，必须在1h内出发。县级专业机构接到疫情报告后，必须在2h内出发。上级专业机构接到报告后，必要时专业人员必须在2h内出发。（二）调查和确定疫情1、流行病学调查发病时间、地点、人数、经过及主要症状.患者居住分布情况，患者之间的传染关系。当地是否有病、死鼠（獭）或其他动物死亡（如猫、兔、狐狸、狗等）。是否到过鼠疫动物病流行区。是否接触过鼠疫疫区内的疫源动物。2、诊察患者穿着防护服消毒、灭蚤。检查患者流行病学询问初步诊断治疗前取材检查尸体、取材。不能排除鼠疫时，判定为疑似鼠疫。实行初步消毒、隔离。迅速上报疫情。立即按《人间鼠疫疫区处理标准及原则》的要求，将其所在地视为疫区，进行鼠疫疫区处理工作。3、初步措施（四）实施封锁隔离（一）小隔离圈的划定：以鼠疫病人（或尸体）所在住处为中心，将其周围可能被污染的区域划定为小隔离圈。小隔离圈内原居住的其他人员均须实行健康隔离，并进行预防性治疗。在封锁期间一律不得外出，严禁与其他人员接触，除工作人员外，严禁其他人员出入小隔离圈。（二）大隔离圈的划定：以发生人间鼠疫病人（或尸体）的住房为中心，将其所在的村（屯）、街道的一部分或全部划定为大隔离圈。牧区则以病家住宅为中心，将其附近常有人来往的地域，一般1～2km以内的区域划为大隔离圈。大隔离圈内应限制各种娱乐、集会、集市贸易等活动，必要时由临时指挥部宣布停工、停产、停课等。（三）警戒圈的划定：根据人间鼠疫病型、传染来源以及污染范围等，以大隔离圈为中心，将其周围5-10km范围内的所有居民点划为警戒区。（四）对密切接触者实施隔离和医学观察：近9日内密切接触人员实施隔离预防性治疗9天（五）特殊情况下的封锁隔离：发生鼠疫病人的疫区及附近10km之内所有汽车站、火车站、飞机场、港口等，必要时可实施交通封锁。（五）疫区的消毒、灭蚤、灭鼠1.消毒★房间可用5%来苏、过氧乙酸、含氯消毒剂等水溶液喷雾消毒（300ml/m2），每天1次，肺鼠疫房间每天消毒两次。★棉衣、被褥等用蒸汽消毒或高压消毒，单衣、夹衣可用消毒溶液浸泡24h，洗净后晾干。或甲醛熏蒸，药量为50ml/m3,密闭24h，或用环氧乙烷熏蒸。★贵重仪器、钟表、电视机等可用75%酒精擦拭，或用环氧乙烷熏蒸。★患者的排泄物、分泌物等，用5%来苏水溶液浸泡或漂白粉（200-400g/kg）消毒24h后掩埋，垃圾焚烧后掩埋。2.灭蚤患者衣物住所普遍喷洒灭蚤药物，对大、小隔离圈进行环境灭蚤，对猫、犬等动物严加管理。灭蚤要求：灭蚤可使用敌敌畏、溴氰菊酯、奋斗呐、灭害灵等。对大、小隔离圈进行环境灭蚤后，要求达到粘蚤纸法（每房间5张）和集土法（每房间5m2）检不到跳蚤的标准。3.灭鼠使用敌鼠钠盐、溴敌隆、磷化锌、磷化铝、氯化苦等高效灭鼠剂，采用熏蒸法或毒饵法进行。严禁器械灭鼠，以防止鼠疫感染和疫蚤游离。4.环境卫生治理（六）检诊、检疫1.检诊：小隔离圈内由卫生防疫人员负责，大隔离圈或隔离区域可由基层卫生人员负责，每天检诊两次，早晚各1次。如发现体温37℃以上的可疑病人，尤其是有密切接触史者，需要严密观察。在不能排除鼠疫时，应取材送检并进行预防性治疗，及时做出细菌学、血清学诊断。2.检疫：一般情况下，在车站或港口设立检疫站，在交通要道设路卡，进行检疫。注意观察过往行人的健康状况，对车辆进行消毒处理，严禁各种车辆在疫区内停留，限制货物外运。如情况特殊，货物必须运出时，可由防疫指挥部批准，并对货物及车辆进行严格的消毒、杀虫、灭鼠等卫生处理后方可运出。（七）预防接种发生肺鼠疫流行等重大鼠疫疫情时，应对人群进行鼠疫活菌苗接种。对警戒区及其以外的居民，在发生疫情后随时可进行预防接种。大、小隔离圈内居民经疫区处理第7天后，方可进行预防接种。（八）尸体处理对鼠疫尸体和疑似鼠疫尸体，应严格按照《传染病防治法》及有关法规的规定和要求进行处理，严禁举行各种形式的葬礼和迷信活动。中华人民共和国卫生部令（第43号）《传染病病人或疑似传染病病人尸体解剖查验规定》，是指导包括鼠疫在内的所有传染病病人尸体解剖查验的法规性文件。1.判断为疑似鼠疫尸体时，必须进行尸体解剖，观察病理变化和取材进行检验。2.尸体解剖、处理时，必须严格消毒，先将尸体及周围用5%来苏儿、0.5%过氧乙酸、1000mg/L二氧化氯溶液喷雾消毒，用消毒液浸泡棉球填塞口、鼻、耳、肛门、阴道等。处理时用消毒液浸泡过的被单或白布将尸体包裹，消毒后就地火化或深埋。3.火葬时应专炉焚烧。如在野外焚烧，应就地挖好掩埋坑，待尸体烧成灰烬后，推入坑内掩埋。4.不具备火化条件