医疗机构名称申请核定表

医疗机构名称申请核定表（医疗机构名称核定通知函存根）批准文号：字（）第号核准机关：申请单位（人）：（章）地址：邮编：电话：申请核定名称：******内科诊所申请理由：根据卫生部关于《医疗机构取名规定》，个体诊所取名采用地名（市，县，乡，村）+名字+科目+诊所的模式：故取名为*****内科诊所。上级主管部门意见：（章）年月日审查人员意见：签字年月日主管领导核批：签字年月日