MM(多发性骨髓瘤)解读

多发性骨髓瘤（MultoplemyelomaMM）的诊断和治疗一、流行病学和发病率•地区中国：1/10万•占造血系统病10—15%•英国：4/10万/年（约2，500新病例/年）•病例存在1—1.5万•非洲—加勒比海族群高发于白种人•年龄中位年龄：60—65岁•〈40岁仅为2%•英国骨髓病论坛（URMF）指南工作组发病机理•原因不明•遗传、电离辐射、慢性抗原刺激、病毒•细胞因子影响瘤细胞恶性增殖•细胞因子与溶骨破坏二、主要（典型）临床表现•骨痛•反复或持续感染•贫血•肾功能损害•骨破坏•异常浆细胞（常见）临床表现•骨破坏症状•持续、无法解释的背痛伴有身高变矮和骨质疏松（特别是男性和绝经前妇女）•提示脊髓或神经根压迫的症状•免疫功能和/或骨髓功能减损•反复或持续的细菌感染•典型的正色素性贫血•白细胞和/或血小板减少•红细胞沉降速率（ESR）或血浆粘滞度持续增高•肾功能损害的证据•高钙血症初诊患者临床检查•对疑为骨髓瘤的初诊患者应进行的检查包括：•ESR或血浆黏度•全血计数•血清尿素和电解质•血清钙•血清蛋白电泳•血清免疫球蛋白•尿样本检测游离轻链（本—周蛋白，BJP）•骨骼，特别是轴向骨的标准×线影象检查（注意：放射性核算骨扫描通常对诊断骨髓瘤没有帮助）临床表现-骨破坏的症状•持续、无法解释的骨痛•身高变矮或骨质疏松•脊髓或神经根压迫的症状临床表现-免疫功能/骨髓功能减损的症状•典型的正色素性贫血•反复或持续感染•白细胞/血小板减少•红细胞沉降率（ESR)升高•血浆粘稠度持续升高三、诊断、检查、治疗指征典型病例诊断标准•骨髓中浆细胞15%•异常浆细胞或组织活检证实为浆细胞瘤。•血清中出现大量单克隆免疫球蛋白。•无其他原因的溶骨病变或广泛性骨质疏松。疑似病例的实验室检查•全血细胞计数•血清尿素、肌酐、电解质•血清钙•血清白蛋白•血清蛋白电泳（阴性者进行免疫固定•血清异常蛋白定量）•尿轻链排泄量•血清免疫球蛋白的定量•肌酐清除率•血尿酸•血浆粘滞度•骨骼标准×线检查（核素。扫描无意义）•骨髓压迫（MRI）•BM穿刺：活检．鉴别诊断•MGGS•骨转移瘤•原发性微球蛋白血症•慢性淋巴细胞白血病•结缔组织病•反应性淋巴样浆细胞增多•甲状旁腺功能亢进症骨髓瘤和MGUS的鉴别诊断骨髓瘤MGUS骨髓浆细胞骨髓涂片10%骨髓涂片10%血清异常蛋白血清中浓度不一，IgG20g/L无持定诊断水平IgA10g/L尿本周蛋白50%的病例罕见免疫95%的病例罕见溶骨损害经常存在缺如症状常见缺如贫血常见缺如高钙血症可有缺如肾功能异常可有缺如骨髓瘤病人最低限度资料表1、患者个人资料和就诊信息•出生日期•邮政编码•性别（男/女）•NHS编号（如果知道）•通科医师姓名•最初就诊地•就诊日期•初诊日期•确诊日期•MGUS/多发性骨髓瘤/孤立性浆细胞病2、诊断资料•异常蛋白类型（IgG/IgA/轻链/IgD/不分泌型/其他）•治疗前定量•骨髓浆细胞比例•骨髓细胞遗传学/FISH（正常；异常；未做）•骨骼检查（正常/骨质疏松/溶骨性损害/骨折）多发性骨髓瘤血片与骨髓表现3、预后资料•WHO体能状况•血清/血浆肌酐及水化后HB•β2-微球蛋白•细胞遗传学结果（如果查过）4、治疗计划•治疗目的•单纯观察/化疗/放疗/外科/单纯姑息或支持治疗•加入临床试验（是/否）•开始治疗的日期•多发性骨髓瘤临床治疗流程MGUS潜袭型/不确定骨髓瘤骨髓瘤二磷酸盐升高化疗标准化疗C-VAMP/VAD方案大剂量马法兰大剂量+PBSC/AMBT异基因移植复发/进展失败/难治姑息治疗/临终关怀最新研究治疗进展长期（对症）平台期/CR±a-IFN平台期/CR±a-IFN多发性骨髓瘤一般需要注意的方面1、水化；肾功能•所有病人维持足量的水化•液体入量至少3L/d•尽量避免使用有潜在肾毒性的药物2、高钙血症•用静脉盐水和静脉二磷酸盐做容量置换•除非有容量负荷过重，使用髓袢利尿剂并无额外益处3、骨病和疼痛的处理：•应该用积极的手段控制疼痛；争取姑息治疗小组的加入，对控制骨髓瘤病人的疼痛有所帮助骨病和骨痛的处理止痛：可用的止痛剂很多，包括单纯的镇痛剂，镇静剂，和芬太尼类等。肾功能受损的患者避免使用非甾体类消炎药（NSAIDS），其他病人也慎用。放疗和化疗：化疗有效是减轻骨病进展的一个主要因素。严重局部疼痛的患者做局部放疗可能有效推荐长期使用二磷酸盐矫形外科：治疗或防止病理性骨折可能需要固定长骨。如果需要放疗，最好在手术后愈合期进行，而不要在手术前一般措施：保持活动是重要的，因为不活动回增加了骨质疏松和感染的风险，并降低生活质量，理疗和辅助治疗（如脊柱支架）可能有用。4、高血黏度•高浓度的异常蛋白可导致血浆黏度增高•做紧急血浆置换处理•如果当时无血浆置换设备，可行等容的静脉放血•如果必须输血，应行置换血浆•应该立即化疗5、骨髓压迫•恶性细胞浸润和/或脊柱旁组织可导致脊髓压迫•急诊入院行MRI检查以明确肿瘤的位置和范围•不能行MRI或有禁忌怔。可CT检查，效果不如MRI满意•应立即开始地塞米松治疗•局部放疗也是治疗选择之一。在没有脊柱不稳定的情况小外科治疗的效果并无优势•由于骨质疏松，骨髓瘤患者的脊柱外科手术可能困难，但有脊柱不能稳定时则是手术的指征6、感染的处理•MM患者其本病和治疗均可导致免疫抑制•应做好安排保证24小时专家组能为病人或初级保健组提供意见•严重全身感染时常需给予静脉抗生素治疗•按照NHS的推荐意见，骨髓瘤患者由初级保健机构每年给予流感疫苗接种虽然无证据表明肺炎球菌和嗜血杆菌疫苗在多发性骨髓瘤患者中有效,但仍可给予接种•预防性免疫球蛋白输注并未显示能提高总生存率，但可对严重感染提供保护而且能减少反复感染的危险6、贫血的处理•2/3的病人出现贫血•异常蛋白高的病人输红细胞需注意•EPO7、心理学问题•沮丧和焦虑•精神/心理机构•积极处理小结•诊断标准•治疗目的•治疗方案•效果评价•注意事项