系膜增生性肾小球肾炎

肾小球肾炎肾脏内科郭晓莉急性肾小球肾炎是以急性肾炎综合征为主要临床表现的一组疾病和高血压。其特点为：急性起病，患者出现血尿、蛋白尿、水肿、高血压，并可有一过性氮质血症。多见于链球菌感染后急性肾炎病因和发病机制β-溶血性链球菌感染（致肾炎菌株）免疫反应CICIC补体激活炎细胞浸润病理毛细血管内增生性肾小球肾炎IF：IgG,C3粗颗粒，毛细血管壁和/或系膜区沉积LM:弥漫性肾小球增生性病变，以内皮细胞和系膜细胞增生为主EM：上皮下驼峰状电子致密物沉积大体：肾脏体积较正常增大病理-毛细血管内增生性肾小球肾炎急性肾小球肾炎的临床特点多见于儿童,男性多于女性;前驱感染后1～3周(平均10天)的潜伏期典型者呈急性肾炎综合征血清C3及总补体下降，8周内渐恢复正常；本病大多预后良好，常在数月内自愈；如病情迁延，或肾功进行性恶化应行肾活检，明确诊断。鉴别诊断以急性肾炎综合征起病的肾小球疾病1、其它病原体感染后急性肾炎多数临床表现较轻，常不伴血清补体降低，少有水肿和高血压，肾功能一般正常，临床过程自限。鉴别诊断2、系膜毛细血管性肾小球肾炎常伴肾病综合征，病变持续无自愈倾向。持续性低补体血症，8周内不恢复。鉴别诊断3、系膜增生性肾小球肾炎（IgA肾病和非IgA系膜增生性肾小球肾炎）潜伏期短血清补体C3正常病情无自愈倾向,病情反复部分患者血清IgA升高系统性红斑狼疮肾炎及过敏性紫癜肾炎等可呈现急性肾炎综合征，但伴有其他系统受累的典型临床表现和实验室检查，可资鉴别。全身性系统性疾病肾受累急进性肾小球肾炎起病过程与急性肾炎相似，但除急性肾炎综合征外，多早期出现少尿、无尿、肾功能急剧恶化为特征。重症急性肾炎呈现急性肾衰竭者与该病相鉴别困难时，应及时作肾活检以明确诊断。当临床诊断困难时，急性肾炎综合征患者需要考虑进行肾活检以明确诊断、指导治疗。肾活检的指征①少尿一周以上或进行性尿量减少伴肾功能恶化者；②病程超过2个月无好转趋势者；③急性肾炎综合征伴肾病综合征者。急性肾小球肾炎的治疗以休息对症治疗为主,不宜应用激素和细胞毒药物。一般治疗：休息及饮食治疗感染灶：抗生素的应用对症治疗：利尿、降压、防止心脑并发症。透析治疗：帮助渡过急性期中医药治疗：宣肺利尿，凉血解毒提示预后差的指标：老年持续性高血压大量蛋白尿肾功能损害肾组织增生病变严重，伴有较多新月体形成。急进性肾小球肾炎(RapidlyProgressiveGN)临床以急性肾炎综合征起病，以肾功能急剧恶化、早期出现少尿性急性肾衰竭为特征，病理呈新月体性肾小球肾炎表现的一组疾病。病因原发性RPGN继发性RPGN由其他病理类型的原发性肾小球病转化而来发病机制(pathogenesis)根据免疫病理分为三型:Ⅰ型:抗肾小球基膜性肾小球肾炎Ⅱ型:免疫复合物性肾小球肾炎Ⅲ型:肾微血管炎性肾小球肾炎病理(pathology)分型LMEMIFⅠ型Ⅱ型Ⅲ型新月体＞50%GBM断裂新月体＞50%内皮、系膜增殖新月体＞50%纤维素样坏死ED(-)ED(+)ED(-)IgG、C3呈线样沉积IgG、C3呈颗粒样沉积（－）注:LM-光镜EM-电镜IF-免疫荧光ED-电子致密物ANCA-抗中性粒细胞胞浆抗体血清学抗GBM抗体（＋）CIC（＋）、C3↓ANCA（＋）肾小球球囊脏层上皮细胞增生形成新月体据认为GBM(肾小球的基底膜)损伤导致的纤维素渗出是刺激新月体形成的主要因素。早期新月体以细胞成分为主，图为细胞新月体。以后纤维成分增多，形成纤维-细胞性新月体。最终新月体纤维化，成为纤维性新月体。新月体形成使球囊腔变窄或闭塞，并压迫毛细血管丛，使肾小球功能丧失。RPGN的鉴别诊断引起少尿性急性肾衰的非肾小球病：-急性肾小管坏死-急性过敏性间质性肾炎-梗阻性肾病引起RPGN的其他肾小球病：-继发性急进型肾炎-病变较重的原发性肾小球病RPGN的治疗强调早期诊断尽快强化治疗RPGN的强化治疗-intensivetreatment血浆置换疗法甲强龙冲击疗法环磷酰胺及其冲击疗法肾脏替代疗法RPGN的预后早期诊断、及时强化治疗可改善预后；Ⅰ型预后差、Ⅱ型居中、Ⅲ型相对较好；老年患者预后相对较差；多数于数周/数月进展至不可逆性肾衰竭；转入慢性者可予终身透析或肾移植；部分患者可呈长期维持缓解；复发者可重新给予强化治疗。血液透析慢性肾小球肾炎(ChronicGlomerulonephritis,CGN)是由多种原发性肾小球病变所致的以蛋白尿、血尿、高血压、水肿为基本临床表现，但病情迁延，病变缓慢进展，可伴有不同程度的肾功能减退，最终发展为慢性肾衰竭的一组肾小球病。病因和发病机制病因：绝大多数由不同病理类型的原发性肾小球病变迁延、发展所致；仅少数由急性肾炎发展所致。发病机制：免疫炎性病变的持续进展非免疫非炎症因素的参与病理系膜增生新GN系膜毛细血管性GN膜性肾病局灶节段性硬化肾小球硬化肾小管萎缩肾间质纤维化硬化性GN临床表现慢性肾炎综合征慢性肾炎急性发作肾功急剧恶化可逆性－恢复至恶化前水平不可逆性－进入慢性肾衰竭缓慢、隐袭，时轻时重、迁延，渐进性发展。1．水肿主要症状，眼睑及踝部，浆膜腔积液。机制：①球管功能失衡；②长期蛋白尿，血浆胶体渗透压下降。2．高血压50%以上的患者，持续性中等。肾性高血压。症状、损害。机制：①钠、水潴留；②肾素-血管紧张素。3．贫血苍白、头昏、耳鸣、食欲减退、疲乏失眠等。机制：促红细胞生成素减少和蛋白质丢失。4．尿改变①蛋白尿：量多；②血尿，镜下血尿多见。③管型尿。除上述慢性肾炎一般表现外，有的表现：肾病综合征：以大量蛋白尿为突出，每日排出尿蛋白超过3.5g；血浆清蛋白降低，通常小于30g/L；血脂升高，血胆固醇常高于6.5mmol/L；水肿。高血压型：持续性中度以上高血压为突出，特别是舒张压持续升高，心血管并发症多，常伴有慢性肾炎眼底改变，肾功能恶化快。急性发作型：因感染、劳累等诱因作用，数日内病情加重，经及时对症治疗常可缓解，但亦有因此肾功能急聚恶化，进入尿毒症者。一、血液检查贫血、血沉快。白蛋白低，球蛋白高，血脂高二、尿液检查①尿量，尿比重偏低。②尿蛋白：非选择性蛋白尿。③血尿：无痛全程血尿。④管型：红细胞管型及粗、细颗粒管型。⑤白细胞。三、肾功能检查内生肌酐清除率低，血尿素氮和肌酐升高。至晚期，肾小管功能、障碍。四、其他检查1．免疫检查C3尿C3。免疫复合物及抗体测定。2．尿蛋白电泳非选择性蛋白尿。3．FDP测定纤维蛋白原降解产物。4．相差显微镜检查变形红细胞。5．肾活体组织检查明确病理类型，指导治疗和估计预后。6.其他影像学检查，可协助诊断和鉴别诊断。一、诊断凡有蛋白尿、血尿、管型尿、水肿、高血压病史达一年以上，无论有无肾功能损害均应考虑慢性肾炎，诊断疑难时应作肾活体组织检查。病史不到一年，符合以下之一，应早期考虑：（1）感染后1～5d，出现急性肾炎综合征表现，血清C3不降低或持续降低（超过8周）；（2）仅有轻、中度水肿，尿蛋白定量常1g/d（以白蛋白为主）。二、鉴别诊断1．隐匿性肾小球疾病无症状性蛋白尿和（或）血尿。2．急性肾小球肾炎感染后1～3周发病；血清补体C3降低在8周内恢复正常；多无贫血、低蛋白血症及持续性高血压，肾功能一般正常，病情多于短期内恢复；B超检查双肾大小正常。3．原发性高血压肾损害年龄较晚，高血压病史在前；尿蛋白较少、罕有持续性血尿和红细胞管型，肾小管损害早于肾小球；出现肾损害时常有心、脑受损的表现；肾活检。4．微小病变型肾病儿童及青少年；无明显的高血压及血尿，肾功能一般正常；对激素及免疫抑制剂疗效较好；肾活检可协助诊断。5．慢性肾盂肾炎多见于女性；尿路刺激征；白细胞，白细胞管型；尿培养阳性；X线检查肾盂肾盏变形，双侧肾脏损害不等；以肾小管损害为主。6．继发性肾小球疾病如狼疮性肾炎、过敏性紫癜性肾炎、痛风性肾病、糖尿病肾病、多发性骨髓瘤肾损害、肾淀粉样变及遗传性肾炎等。这些疾病的肾损害均伴有该病相应的全身症状和发病特点可资鉴别。治疗治疗目的：延缓肾功能进行性恶化改善临床症状防止严重合并症治疗方法：综合治疗措施饮食疗法低盐饮食（3g/d）低蛋白饮食（0.6-0.8g/d）低磷饮食（600~800mg/d）降压治疗降压目标:蛋白尿≤1g/d;Bp＜125/75mmHg蛋白尿≥1g/d;Bp＜130/80mmHg降压药物的种类：-利尿剂-ACEI／ARB-CCB-β-Blocker-α-BlockerACEI/ARB的肾脏保护作用降低系统高血压优先扩张出球小动脉降低肾小球Cap压降低肾小球灌注压降低肾小球滤过压改善GBM的通透性抑制细胞因子减少细胞外基质减缓肾小球硬化减缓肾间质纤维化降低肾小球内压、减少蛋白尿、延缓肾功恶化。ACEI/ARB使用注意事项血肌酐＞350μmol/L的非透析患者慎用；要防止高血钾；用药期间应避免血容量不足；避免大量使用利尿剂；肾动脉狭窄者慎用加重肾脏损害的因素感染劳累妊娠肾毒性药物其他隐匿性肾小球肾炎指仅表现为无症状性肾小球源性血尿和／或蛋白尿；无水肿、高血压及肾功能损害；其病理改变多样，但病变均较轻微的一组原发性肾小球病。临床表现单纯性血尿单纯性蛋白尿血尿伴蛋白尿治疗无需特殊治疗；但应注意以下几点：-定期检查（每3～6个月）-避免致肾损伤的因素-相关者应行扁桃体摘除术-中医药辩证施治预后病情迁延缓慢进展最终至CRF适当的治疗和肾脏保护可延缓病变进展