COPD的评估与稳定期管理

主要内容COPD的评估COPD的治疗药物介绍COPD稳定期的管理COPD的评估症状气流受限程度急性加重的风险合并症判断患者疾病的严重程度、疾病对患者生活质量的影响，以及未来发生的远期事件，最终目的是指导治疗目的COPD的评估--症状最新版GOLD推荐使用：仅评估呼吸困难对患者活动能力的影响mMRC问卷更广泛的覆盖了COPD对患者日常生活和身心健康的影响CAT问卷COPD的评估--肺功能COPD气流受限严重程度——肺功能分级（支气管扩张剂后FEV1）FEV1/FVC0.70GOLD1FEV1≥80%预计值GOLD250%≤FEV180%预计值GOLD330%≤FEV150%预计值GOLD4FEV130%预计值GOLD2013COPD的评估--急性加重风险采用既往急性加重频率和肺功能评估急性加重风险提示高风险的预测指标过去的1年中急性加重频率≥2次，只要住院1次即为高风险。FEV150%预计值GOLD2013COPD的评估--合并症常见的合并症包括心血管疾病、骨骼肌功能障碍、代谢综合征、骨质疏松、抑郁和肺癌COPD常发生于长期吸烟的中老年人，因此常不同程度合并与吸烟、老龄相关的其它疾病COPD本身引起明显的肺外（全身）效应COPD可增加罹患其它疾病的风险（C）高危较少症状（D）高危较多症状（A）低危较少症状（B）低危较多症状风险(急性加重病史)风险(气流受限的GOLD分类)4321≧210mMRC≥2CAT≥10CCQ≥1mMRC2CAT10CCQ（0、1）COPD综合评估2013GOLD评估风险时，选择GOLD分级或急性加重病史最高风险（因病情加重住院＞1次考虑为高风险）患者特征肺功能分级急性加重次数/年mMRCCATCCQA低风险、症状较少GOLD1-2≤10-1100~1B低风险、症状较多GOLD1-2≤1≥2≥10≥1C高风险、症状较少GOLD3-4≥20-1100~1D高风险、症状更多GOLD3-4≥2≥2≥10≥1其它评估影像血氧或动脉血气分析肺容积和弥散功能运动试验综合评分α1抗胰蛋白酶缺乏的筛查主要内容COPD的评估COPD的治疗药物介绍COPD稳定期的管理COPD药物治疗的总体观点1药物治疗可减轻症状，减少急性加重频率和严重程度，改善健康状况，增加运动耐量3每例COPD患者均应进行个体化的药物治疗，根据病情严重程度、药物适应症和病人反应性来选择药物。2至今为止，没有一种治疗药物可以延缓肺功能的长期下降抗胆碱能药•SAMA•LAMA（噻托溴铵）β2受体激动剂•SABA•LABA（福莫特罗）糖皮质激素(吸入用与全身用)•磷酸二酯酶-4抑制剂茶碱COPD主要治疗用药：支气管扩张剂的不同作用平滑肌细胞收缩舒张cAMPAMPM1M2M3cGMP茶碱激动气道β2受体,激活腺苷酸环化酶，使细胞内的cAMP含量增加，游离钙离子减少抗胆碱能药物•减少细胞内cAMP分解，降低平滑肌张力•抑制炎性介质、细胞因子释放β2受体激动剂支气管扩张剂是COPD治疗核心药物正常气道有一定的胆碱能张力，使气道处于轻微收缩状态，且对抗胆碱能药物有轻微反应吸烟等因素导致迷走神经张力增高，乙酰胆碱分泌增多，气道管径缩小。抗胆碱能药物BarnesPJ(1999)正常COPD迷走神经张力增高迷走神经乙酰胆碱阻力1/半径4短效2激动剂（SABA）名称应用起效时间药效持续时间副作用现有剂型沙丁胺醇、特布他林缓解用药数分钟4∼6h肌肉震颤、心动过速气雾剂、片剂福莫特罗规律使用，药效不会减低3∼5min12h较少干粉剂长效2激动剂(LABA)异丙托溴铵A级患者及缓解用药2～4喷，每天3～4次口干、口苦、口中金属味，青光眼发作（少见）气雾剂非选择性M-R拮抗剂名称在COPD中的应用作用机制使用方法副作用现有剂型短效抗胆碱能药物(SAMA)长效抗胆碱能药物(LAMA)噻托溴铵治疗基础用药24h18μg，qd15-30min名称在COPD中的应用起效时间药效持续时间如何使用EurRespirJ,002;19(2):209-16.Chest2005;127(3):809-17.吸入糖皮质激素＋β2受体激动剂联合吸入激素+β2激动剂比各自单用效果更好，但也增加了肺炎的风险。一项大规模前瞻性临床研究，未能证实联合用药对于死亡率的影响有统计学意义。目前，联合的有沙美特罗/氟替卡松(50/500)，布地奈德/福莫特罗(320/9)两种剂型。糖皮质激素气道炎症COPD哮喘糖皮质激素一线用药疗效肯定疗效不甚理想COPD治疗中的疗效不如在哮喘治疗中明显•在COPD稳定期的应用仅限于部分有适应症的患者抗炎药物总体评价吸入糖皮质激素（ICS）重度和极重度COPD以及频发急性加重，用长效支气管扩张剂仍不能控制的患者有适应症患者，可改善生活质量，降低急性加重频率，降低各种原因死亡率，但不能改变FEV1的进行性下降对肺部和全身炎症的疗效具有争议，在稳定期COPD的治疗中的作用局限长期应用的剂量-效应关系和安全性尚不清楚，停药可能导致一些患者急性加重适应症之外不应长期处方吸入ICS，因会增加肺炎风险和长期使用有增加骨折风险的可能性适应症评价GOLD2013吸入性糖皮质激素的副作用口腔念珠菌病对骨密度的影响尚无定论肺炎风险增加皮肤挫伤增加声音嘶哑磷酸二酯酶-4(PDE-4)抑制剂BrJPharmacol2011;163:53-67.Lancet2999;374:685-94.茶碱类常见副作用：头痛、失眠、烧心、恶心、腹痛严重副作用：心律失常、癫痫大发作监测血浆茶碱浓度：安全浓度6-15ug/ml治疗作用:5μg/ml副作用明显增加:15μg/ml罗氟司特，虽无直接支气管扩张作用，但联合长效支气管扩张剂能改善肺功能，如能够改善应用噻托溴铵治疗的患者的FEV1。常见的副作用：恶心、食欲下降、腹痛、腹泻、睡眠障碍及头痛和茶碱不应同时应用。支气管舒张剂β2激动剂抗胆碱药茶碱类疗效好，副作用少吸入口服首选吸入治疗如何选择？or支气管舒张剂短效长效长效支气管舒张剂更方便，效果更好单独用药联合用药联合不同药理机制支气管舒张剂更加改善疗效，如何选择？其它药物治疗祛痰药（粘液溶解剂）免疫调节剂抗氧化剂镇咳药抗生素中药疫苗GOLD2013PleasewritedownofcontentsexplanationforBusinessArea.非药物治疗康复治疗氧疗外科治疗通气支持GOLD2013康复治疗呼吸生理治疗：帮助患者咳嗽，促进分泌物清除；缩唇呼吸锻炼，帮助克服急性呼吸困难等。运动训练；全身性运动；腹式呼吸锻炼等。营养支持和教育氧疗通气支持外科治疗长期氧疗可改善生存率，并对血流动力学、运动能力及精神状态均有益。无创通气（NIV）已广泛应用于稳定期极重度COPD患者，可改善生存率，但不能改善生活质量肺大疱切除术、肺减容术、肺移植主要内容COPD的评估COPD的治疗药物介绍COPD稳定期的管理稳定期COPD管理的目标近期目标减轻症状降低风险缓解症状改善健康状况改善运动能力预防疾病进展降低死亡率预防和治疗急性加重远期目标稳定期COPD非药物治疗分级基本治疗推荐取决于当地指南A戒烟(可包含药物治疗)体力活动流感疫苗肺炎疫苗B,C,D戒烟(可包含药物治疗)肺康复体力活动流感疫苗肺炎疫苗患者首选可选其他可选ASAMA或SABALAMA或LABA或SABA+SAMA茶碱BLAMA或LABALAMA+LABASABA+/SAMA茶碱CLAMA或ICS+LABALAMA+LABA或LAMA+PDE4抑制剂或LABA+PDE4抑制剂PDE4抑制剂SABA+/SAMA茶碱DLAMA和/或ICS+LABAICS+LABA+LAMA或ICS+LABA+PDE4抑制剂或LAMA+LABA或LAMA+PDE4抑制剂羧甲司坦SABA+/SAMA茶碱推荐首选备选2013GOLDLAMA是应用最广泛的基础用药稳定期COPD的监测和随访监测疾病进展和合并症的发生最佳的观测肺功能降低方法为，至少每年一次肺功能检查，可发现肺功能快速减退的患者每2-3个月进行一次问卷评估（CAT问卷），动态监测比单次检测更有价值症状吸烟状态对药物的反应和不良反应急性加重合并症