痴呆指南 王华丽

《老年期痴呆防治指南》培训王华丽北京大学精神卫生研究所（第六医院）2020/1/24中国精神障碍防治指南培训2德国精神科医生AloisAlzheimer于1906年首次描述AD患者2020/1/24中国精神障碍防治指南培训3《中国精神卫生工作规划（2002－2010年）》将精神分裂症、抑郁症、痴呆确定为我国精神卫生工作的重点精神疾病。《痴呆防治指南》编写时间：2003~2006年2020/1/24中国精神障碍防治指南培训4特点多学科作者团队精神科、神经科、老年科多维度内容生物、心理、社会多层次读者专科医师、临床社工、管理人员2020/1/24中国精神障碍防治指南培训5内容结构概念流行病学现状危险因素临床评估和诊断分类治疗住院护理和居家照料相关问题的处理预防推广和实施2020/1/24中国精神障碍防治指南培训6内容结构概念流行病学现状危险因素临床评估和诊断分类治疗住院护理和居家照料相关问题的处理预防推广和实施2020/1/24中国精神障碍防治指南培训7痴呆的概念痴呆是指由于神经退行性变、脑血管病变、感染、外伤、肿瘤、营养代谢障碍等多种原因引起的，以认知功能缺损为主要临床表现的一组综合征，通常多见于老年人群。2020/1/24中国精神障碍防治指南培训8痴呆的概念痴呆是一种慢性临床综合征，而不是特指一种疾病或神经病理过程。除表现有定向、记忆、学习、语言理解、思维等多种认知功能损害外，多数病人还表现有行为异常。认知功能缺损和行为异常终将导致病人的职业及社会生活功能下降或丧失。2020/1/24中国精神障碍防治指南培训9痴呆的分型按病因分类神经退行性病变（阿尔茨海默病、额颞叶痴呆、路易体痴呆，等）血管病（血管性痴呆，等）代谢性（叶酸、VitB12缺乏，等）……按病损部位和临床表现分类皮层性痴呆皮层下痴呆2020/1/24中国精神障碍防治指南培训10内容结构概念流行病学现状危险因素临床评估和诊断分类治疗住院护理和居家照料相关问题的处理预防推广和实施2020/1/24中国精神障碍防治指南培训11国外流行病学资料Copeland（英国，1992）痴呆的年发病率为9.2‰，其中AD为6.3‰，VaD为1.9‰。Andersen（丹麦，1999）痴呆的年发病率为29.5‰，AD为20.9‰，而80~84岁年龄组年发病率为82.2‰。Lobo（欧洲，2000）老年人群年龄标化的患病率为6.4%，其中AD为4.4%，VaD为1.6%。随着年龄的增长，AD的患病率明显增加，而VaD患病率随年龄增加不明显。2020/1/24中国精神障碍防治指南培训12Yamada（日本，2001）65岁以上痴呆的患病率为3.8%，其中AD为2.1%，VaD为1.0%，其他类型痴呆为0.7%。Suh（韩国，2003）痴呆患病率为6.8%，其中AD为4.2%，VaD为2.4%,其他类型痴呆0.2%。Ankri（2003，综述）85岁以上老年人的患病率介于15%~40%之间。Hebert（美国，2003）年龄在65~74岁的病例仅占7%，40%以上病例年龄为85岁或以上。国际共识研究（2005）：每7秒钟新发1例痴呆2020/1/24中国精神障碍防治指南培训13中国流行病学现状张振馨等（2005）北京、上海、成都、西安55岁及以上老年人65岁以上老年人AD患病率为4.8%，与西方国家资料接近。痴呆的患病率随年龄增大呈上升趋势。至少在65～85岁的老人中，痴呆的患病率随年龄增大而增加，几乎是每增加5岁，其患病率就增加1倍。2020/1/24中国精神障碍防治指南培训14防治现状就诊率低46%不在神经和精神科就诊1998-1999年，轻、中、重度痴呆的就诊比例为14.4%、25.6%和33.6%。诊断率低神经心理检查的应用率15%，诊断符合率26.9%照料者报告就诊时的诊断显示痴呆漏诊率为73.1%治疗率低服药治疗者仅为21.3%服胆碱酯酶抑制剂治疗的比例仅为2%。2020/1/24中国精神障碍防治指南培训15内容结构概念流行病学现状危险因素临床评估和诊断分类治疗住院护理和居家照料相关问题的处理预防推广和实施2020/1/24中国精神障碍防治指南培训16AD的危险因素年龄↑遗传：APOE4等位基因、APP基因突变、PS1基因突变抑郁文化程度↓头部外伤女性血管性因素和相关疾病生活方式其它2020/1/24中国精神障碍防治指南培训17内容结构概念流行病学现状危险因素临床评估和诊断分类治疗住院护理和居家照料相关问题的处理预防推广和实施2020/1/24中国精神障碍防治指南培训18痴呆综合征的临床表现（ABC）生活能力下降（Activitiesofdailyliving）精神与行为症状（Behavioralandpsychologicalsymptomsofdementia，BPSD）认知功能减退（Cognition）2020/1/24中国精神障碍防治指南培训19认知功能减退记忆障碍视空间障碍抽象思维障碍语言障碍失认失用人格改变2020/1/24中国精神障碍防治指南培训20记忆障碍特点：记住新知识能力受损----遗忘回忆远期知识困难----健忘几乎常是病人家属或同事发现的第一个症状2020/1/24中国精神障碍防治指南培训21在熟悉的环境中迷路，找不到自己的家门，甚至在自己家中走错房间或找不到厕所。在简单绘图试验时，不能准确临摹立方体图，也常不能临摹简单的图形。视空间技能障碍2020/1/24中国精神障碍防治指南培训22抽象思维障碍失算、判断力差，概括能力丧失、注意力分散、左右失认和集中力差可早期开始，随病情发展愈益明显。主动性、解决问题能力、个人之间交往技能、逻辑和推理都进行性受损，智能缺陷合并认知损害，最后较高智能完全丧失2020/1/24中国精神障碍防治指南培训23语言障碍第一阶段空洞冗赘的自发语言列名困难轻度命名不能2020/1/24中国精神障碍防治指南培训24语言障碍第二阶段命名不能错语症理解障碍流利性失语，难于从事交谈2020/1/24中国精神障碍防治指南培训25语言障碍第三阶段错语与字靶无关重复语言、模仿语言、词尾重复症构音障碍最后缄默2020/1/24中国精神障碍防治指南培训26失认、失用失认：以面容认识不能最常见，患者不能根据面容辨别人物，不认识自己的亲属和朋友，甚至丧失对自己的辨认能力。失用：不能正确地做出连续的复杂动作，如做刷牙动作。穿衣时将里外、前后、左右顺序穿错。进食不会使用筷勺，常用手抓食或用嘴舔食。2020/1/24中国精神障碍防治指南培训27人格改变主动性不足对人冷淡，漠不关心情绪不稳，易激惹缺乏羞耻及伦理感，行为不顾社会规范不修边幅，不讲卫生，拾捡破烂本能活动亢进，性行为异常也可归结到精神行为症状之中2020/1/24中国精神障碍防治指南培训28精神行为症状BPSD是痴呆病人中常见的知觉、思维内容、心境与行为方面紊乱的症状群它包括通过对病人的观察识别的症状；和通过精神检查与病史采取了解的症状2020/1/24中国精神障碍防治指南培训29BPSD发展演变患病率(%患者)激越易激惹徘徊攻击幻觉社交不适应妄想性行为不适切控诉抑郁昼夜节律紊乱焦虑心境改变偏执自杀观念社会退缩100806040200-40-30-20-100102030月诊断前诊断后JostBC,GrossbergGT.JAmGeriatrSoc.1996;44:1078-1081.2020/1/24中国精神障碍防治指南培训30妄想1.别人偷他的东西2.自己的房屋不是他的家（也可以归为错认）3.配偶（或其他照护者）是冒充者4.被遗弃5.不忠实2020/1/24中国精神障碍防治指南培训31幻觉1.痴呆人群中发生频率为12-49%(Swearer,1994)。2.视幻觉最为常见(可高达30%),中度患者较轻度和重度患者更为常见(Swearer,1994)。3.Lewy氏小体痴呆患者中报告的频率高达80%。4.常见的视幻觉:在家里看到实际不在场的人2020/1/24中国精神障碍防治指南培训32错认1.认为有外人在他们家里。2.对自己在镜中的影像讲话。3.认定周围的人不是原来的人。4.错认电视中的人。2020/1/24中国精神障碍防治指南培训33抑郁心境1.存在广泛性的抑郁心境和快感缺失2.处于自我贬低状态并表达出想死的念头3.在痴呆发病之前有抑郁症的家族史或个人史2020/1/24中国精神障碍防治指南培训34情感淡漠1.对日常活动和个人照料缺乏兴趣2.社交活动减少3.面部表情贫乏4.语调变化减少5.情感反应减弱6.缺乏动机2020/1/24中国精神障碍防治指南培训35激越1.身体的非攻击性行为2.言语的非攻击性行为3.身体的攻击性行为4.言语的攻击性行为2020/1/24中国精神障碍防治指南培训36脱抑制1.行为冲动、不恰当2.注意力易分散3.情绪不稳定4.自知力和判断力很差5.社交活动不能保持以前的水平6.对其他人和事物的攻击性行为7.性活动增强2020/1/24中国精神障碍防治指南培训37AD的临床特点多起病于65岁以后。起病隐袭，进展缓慢。临床表现为持续进行性的记忆、语言、视空间障碍及人格改变等。一般经5～10年发展为严重痴呆，直至终日卧床不起。常因褥疮、骨折、肺炎等并发症或重要脏器功能衰竭而死亡。2020/1/24中国精神障碍防治指南培训38AD三阶段的主要临床表现第一阶段（病期1～3年）记忆力：学会新知识有障碍，远期回忆损害视空间技能：图形定向障碍，结构障碍语言：列述一类名词能力差，命名不能人格：情感淡漠，偶然易激惹或悲伤运动系统：正常EEG：正常MRI：海马萎缩。2020/1/24中国精神障碍防治指南培训39AD三阶段的主要临床表现第二阶段（病期2～10年）记忆力：近及远记忆力明显损害视空间技能：构图差，空间定向障碍言语：流利型失语计算力：失算运用能力：观念运动性失用人格：漠不关心，淡漠运动系统：不安MRI：脑萎缩加重2020/1/24中国精神障碍防治指南培训40AD三阶段的主要临床表现第三阶段（病期8～12年）智能：严重衰退运动：四肢强直，屈曲姿势括约肌控制：尿、便失禁EEG——弥散性慢波CT——脑室扩大和脑沟变宽2020/1/24中国精神障碍防治指南培训41AD的诊断临床诊断程序痴呆综合征的鉴别诊断AD的诊断标准2020/1/24中国精神障碍防治指南培训42痴呆诊断的思路与步骤是否痴呆？是哪一种类型的痴呆？AD或VaD？或其它？痴呆的严重程度如何？有无精神行为异常综合征?2020/1/24中国精神障碍防治指南培训43是否痴呆？1.了解患者的病史及症状(1)了解患者智能的各个方面(2）起病及其发展形式：隐袭？急性？亚急性？(3）病程进展：进行性？阶梯样？波动性？(4）既往史(5）家族史2020/1/24中国精神障碍防治指南培训442．精神状态检查3．常规神经系统检查，影像学及有关实验室检查4．神经心理学评定确定有认知障碍、失语、失认、失用等5．需与谵妄、抑郁症等鉴别6．符合痴呆诊断标准ICD－10DSM—Ⅳ2020/1/24中国精神障碍防治指南培训45确定痴呆的类型1.进行病因学诊断，排除继发性痴呆2.痴呆综合征病因学诊断步骤3.鉴别是皮质性痴呆？还是皮质下痴呆？4．AD？VaD？5．AD的诊断标准6．VaD的诊断标准2020/1/24中国精神障碍防治指南培训46认知功能下降的主诉病史采集,全面躯体、神经系统检查及恰当的认知测查ICD-10诊断标准(以确认痴呆诊断)恰当的辅助检查痴呆亚型的诊断排除抑郁急性疾病诊断程序2020/1/24中国精神障碍防治指南培训47鉴别1：谵妄vs痴呆谵妄痴呆1.突然起病2.非进展性3.持续时间短4.意识水平波动5.起病时间较明确1.缓慢起病2.进展性3.