医学信息学论文：国际疾病分类编码(ICD-10)核心技能讲座

深圳.宝安.2015年1月24日国际疾病分类（ICD-10）编码核心技能讲座赖伏虎大纲国际疾病分类重要概念和实操要点内分泌营养代谢统计分类章内容统计分类（E编码章）的不包括分类编码分析和练习题疾病分类与手术操作分类是卫生信息工作者的重要工具，是高级管理员必须掌握的核心技能。如果说病案（统计）科室是一个医疗机构的信息宝库，那么疾病分类与手术操作分类是打开宝库大门的一把钥匙。————刘爱民国内与国际交流（各国的死因分类、疾病分类比较、交流）医院中的医疗、研究与教学（疾病分类是打开病案宝库的钥匙）管理需求（病种管理、医疗水平、资源利用、临床路径、医疗质量等进行分析）医疗付款（DRGs是目前各国医疗改革研究的重点）2011年4月发布《三级综合医院评审标准（2011年版）》之后，卫生部同年9月又发布了新版的《医院评审暂行办法》，以及《二级综合医院评审标准》、《三级儿童医院评审标准》、《三级精神病医院评审标准》、《三级妇产医院评审标准》、《三级口腔医院评审标准》、《三级眼科医院评审标准》、《三级心血管病医院评审标准》、《三级传染病医院评审标准》、《三级肿瘤医院评审标准》等，同时规定遵循“标准只升不降，内容只增不减”的原则。等级医院评审推动国际疾病分类培训国际疾病分类成了病案岗位的入门标准“采用ＩＣＤ10与ＩＣＤ9-ＣＭ-3，对出院病案进行分类编码”是等级医院评审的核心指标——4．27．5．1疾病分类编码人员有资质与技能要求【Ｃ】病案科（室）定期与不定期对疾病分类编码员的准确性进行评价、指导，提高编码质量【B】编码员编码准确性不断提高临床医师熟悉疾病分类与手术操作分类有信息系统支持疾病分类与手术操作分类【A】深圳市ICD编码标准：主要诊断编码正确率达100%；主要手术操作编码正确率≥95%国际疾病分类重要概念国际疾病分类（ICD）InternationalClassificationOfDiseasesICD-10(InternationalStatisticalClassificationOfDiseasesandRelatedHealthProblems，TenthRevision)国际疾病分类重要概念国际疾病分类根据疾病的某些特征，按照国际公认的规则对疾病分门别类，并以编码的方法来表示疾病分组情况。跟国际疾病命名法（IND）区别主要在于国际疾病分类的一个组别可以包含若干种相同或相似性质的疾病名称，有时仅单纯地包含某种疾病。11ICD-10共分三卷第一卷：类目表第二卷：指导手册第三卷：字母顺序索引国际疾病分类重要概念12ICD-10共分22章第一章某些传染病和寄生虫病（A00-B99）第二章肿瘤（C00-D48）第三章血液及造血器官疾病和涉及免疫机制的某些疾患（D50-D89）第四章内分泌、营养和代谢疾病（E00-E90）第五章精神和行为障碍（F00-F99）第六章神经系统疾病（G00-G99）第七章眼和附器疾病（H00-H59）第八章耳和乳突疾病（H60-H95）第九章循环系统疾病（I00-I99）第十章呼吸系统疾病（J00-J99）第十一章消化系统疾病（K00-K93）国际疾病分类重要概念13第十二章皮肤和皮下组织疾病（L00-L99）第十三章肌肉骨骼系统和结缔组织疾病（M00-M99）第十四章泌尿生殖系统疾病（N00-N99）第十五章妊娠、分娩和产褥期（O00-O99）第十六章起源于围生期的某些情况（P00-P96）第十七章先天性畸形、变形和染色体异常（Q00-Q99）第十八章症状、体征和临床与实验异常所见，不可归类在他处者（R00-R99）第十九章损伤、中毒和外因的某些其他后果（S00-T98）第二十章疾病和死亡的外因（V-Y）第二十一章影响健康状态和与保健机构接触的因素（Z00-Z99）第二十二章用于特殊目的的编码（U00-U99）国际疾病分类重要概念特殊组合章按某一特定阶段（时期）组成的章节，如：第15章妊娠、分娩和产褥期；按某种特定的疾病分类，如：第2章肿瘤；按症状、体征来分类的，如：第18章症状、体征和临床实验室异常所见，不可分类于他处者。国际疾病分类重要概念强烈优先分类章第15章妊娠、分娩和产褥期（O00-O99），不管同时伴随有任何其他疾病，只要是向产科求医，就要分类到本章中。必要时，其他章的编码只能作为附加编码。第16章起源于围生期的某些情况（P00-P96)国际疾病分类重要概念16一般优先分类章第1章某些传染病和寄生虫病；第2章肿瘤；第5章精神和行为障碍；第17章先天畸形、变形和染色体异常；第19章损伤、中毒和外因的某些其他后果。上述这些章在分类时，通常优先于其他章。例如，传染病作为疾病的病因时，往往会引起一些临床症状，涉及身体的某个系统，这时分类要么是采用星剑号编码，要么干脆只有第一章的编码，淋球菌性尿道炎A54.0就是例子。国际疾病分类重要概念最后分类章第18章症状、体征和临床与实验室异常所见，不可归类于他处者；第21章影响健康状态和与保健机构接触的因素。这两章当有明确疾病病因或有其他疾病情况时，他们的编码只作为附加编码。国际疾病分类重要概念附加编码章第20章疾病和死亡的外因此章在ICD-9中是补充分类章。注：在ICD-10中，虽然本章归纳为主体分类，但由于疾病本身的情况已分类于第19章，因此在统计时要将此章的编码除外，否则损伤和中毒病人将会重复计数，将出现出院病人总数大于实际人数。国际疾病分类重要概念国际疾病分类重要概念S023位码类目（颅骨和面骨骨折）S02.24位码亚目（鼻骨骨折）S02.215位码细目（鼻骨开放性骨折）S02.2116位码扩展码（国标）（开放性鼻骨骨折）国际疾病分类重要概念残余类目指含有亚目标题“其他”和“未特指”字样的亚目。例如，K81.8其他胆囊炎，K81.9胆囊炎，未特指。残余类目是分类那些不能归类到该类目其他特指亚目的疾病。在ICD-9中，这些疾病特定分类在.8和.9，因此也称.8和.9为残余类目。在ICD-10中，这些疾病绝大多数还是分类在.8和.9，但也有例外，如K86.1其他慢性胰腺炎。国际疾病分类重要概念ICD-10分类轴心病因病理解剖部位临床表现:症状、体征、分期、分型、性别、年龄、急慢性、发病时间国际疾病分类重要概念主要编码指对主要疾病的编码，通常是病人住院的原因。当一个住院病人存在多个疾病时，要按主要诊断选择规则来确定主要编码。主要诊断选择原则：总则：在本次医疗事件中，选择对健康危害最严重，花费医疗精力最多，住院时间最长的诊断名称为病人的主要诊断。23附加编码又称次要编码，指除主要编码外的其他任何编码。包括损伤中毒的外部原因编码和肿瘤形态学编码。例如：直肠癌C20M8140/3Ⅱ型糖尿病E11.9在游泳池淹溺W68.9国际疾病分类重要概念24合并编码当两个疾病诊断或者一个疾病诊断伴随有相关的临床表现被分类到一个编码时，这个编码称之为合并编码。例如：2型糖尿病性视网膜病变E11.301+H36.0*急性化脓性阑尾炎伴穿孔K35.0国际疾病分类重要概念25形态学编码是说明肿瘤的组织来源和动态的编码，用M加五位数字表示，前四位数用以标明肿瘤的组织学类型，第五位数在一个斜线分隔符号之后，表示它的动态。例如：股骨腺癌M8140/6（C79.5）（形态学编码）国际疾病分类重要概念26形态学编码中动态编码的含义如下：/0良性/1是否良性或恶性未肯定/2原位癌/3恶性，原发部位/6恶性，转移部位国际疾病分类重要概念27包括/不包括：包括的含义：具有提示编码位置的意义，可根据提示确定位置。不包括的含义：具有必须参照执行的意义，要重新修订编码。国际疾病分类重要概念28NOS其他方面未特指NOS出现在第一卷，根据分类的轴心，表示三个方面中某一种情况没有具体说明，如下：1）病因未特指：例如，臂神经根炎NOS分类到M54.1神经根病中，M54类目是一个按病因分类的类目，如果指明神经根炎是由于梅毒或是由于椎间盘脱出所致，将会有不同的编码，只有未指明病因时，才会有M54.1的分类结果。2）部位未特指：例如，I21.3透壁性心肌梗死NOS，这个诊断没有指出具体的心肌部位。3）临床表现未特指：这是广义的临床表现含义，它还包括了疾病的临床分期、年龄、急慢性等等。例如：A53.9后天性梅毒NOS，这个诊断未指明早期或是晚期。又如，B52.9三日疟NOS，这个诊断未指明临床并发症。国际疾病分类重要概念29NEC不可归类在它处者它既出现在第一卷，也出现在第三卷。在第一卷中一般是以全名称形式出现，如A05其他细菌性食物中毒，不可归类于他处者。在第三卷中出现的是缩略形式。NEC的含义是如果能够分类到其他编码，则不要采用此编码。NOS和NEC实际上都有提示作用，提示资料不完整，需要进一步地在病案中查找。国际疾病分类重要概念30方括号[]方括号中的内容为同义词、代用词、注释短语或指示短语。例如：卒中[中风]（脑）（麻痹性）I64同义词C00.8唇交搭跨越的损害[见第146页注释5]注释短语国际疾病分类重要概念圆括号（）圆括号中的词为辅助性的修饰词，不管它是否出现在一个诊断中，都不影响其编码。例如：槌状指（后天性）NECM20.4诊断为槌状指或后天性槌状指当诊断为先天性槌状指时，编码为Q66.8其编码都是M20.4国际疾病分类重要概念井号＃只用于第三卷索引的肿瘤表中。它表明当部位标有＃号时，如果肿瘤的类型是一种鳞状细胞癌或一种上皮细胞癌，则应分类于这些部位的皮肤恶性肿瘤；如果肿瘤的类型是一种乳头状瘤（任何类型），则应分类于这些部位的皮肤良性肿瘤。例如：面部鳞状细胞癌部位码的查找查：肿瘤-面NEC＃C76.3此处有＃号，应改查：肿瘤-皮肤--面C44.3国际疾病分类重要概念菱形号◇只用于第三卷索引的肿瘤表中。它表明当部位标有菱形号时，任何类型的癌或腺癌（或者说，肿瘤形态学的编码不在M918-M934之间，也不是M8812/3），都被认为是从另外一部位转移而来，要编码于C79.5。例如：胫骨腺癌部位码的查找查：肿瘤-胫骨（任何部分）◇原发C40.2继发C79.5由于腺癌编码为M8140/3,不是原发于骨的肿瘤，编码不在M918-M934之间，故该部位码只能编到骨的继发性肿瘤C79.5国际疾病分类重要概念强烈优先分类章一般优先分类章最后分类章附加编码章国际疾病分类编码顺序国际疾病分类核心规则35国际疾病分类核心规则编码相对于某一章或某一种情况的特殊规则，将出现在各章的解释之始。（1）单一编码与多编码（2）编码级别（3）星剑号编码系统（4）急慢性疾病（5）怀疑诊断（6）晚期效应（后遗症）36单一编码与多编码统计报表与单病种都采用单一编码；不管病人存在的疾病情况多少，都只采用一个疾病编码作为统计编码。国际疾病分类核心规则37编码级别ICD-10本身有类目、亚目和细目之分，如果有亚目者，必须编码至亚目一级。如：甲状腺炎不可以只编码于三位数类目的E06，而必须编码于第四位数亚目E06.9。骨折（要求用细目）S02.10新生儿破伤风A33产科破伤风A34国际疾病分类核心规则38星剑号编码系统星剑号双重分类涉及统计编码的选择，剑号编码是明确的病因编码，因此要严格的选择剑号编码为统计编码。如：糖尿病性白内障E14.3†H28.0*要选择E14.3†编码作为统计编码。国际疾病分类核心规则39急慢性疾病慢性疾病的急性发作，原则上是按急性编码。如：慢性阑尾炎急性发作，按急性阑尾炎编码。但对于一些在治疗中没有其他特异治疗的，仍将按慢性病编码。如：慢性肾炎急性发作，按慢性肾炎编码。国际疾病分类核心规则怀疑诊断病人在出院时仍不能做出肯定诊断时，有两种处理方法：第一种：只有一个怀疑诊断，这里要假定为实际情况编码；如：可疑肝炎，按肝炎编码。统计按肝炎统计，也按肝炎报传染病卡。第二种：当某一个症状或体征后，跟随一个或多个怀疑诊断时，只编码症状，怀疑诊断可视诊断情况编码或不予编码。如：厌食肝炎？精神性？（只需编码厌食，怀疑性诊断可以不编）国际疾病分类核心规则晚期效应（后遗症）晚期效应（后遗症）是指疾病本身已不复存在，但残存