13第十三章妇产科腹部手术病人的护理

第十三章妇产科腹部手术病人的护理护理评估(1)病史(2)身体评估(3)心理社会评估腹部手术前的护理(1)知识缺乏(2)抉择冲突(3)焦虑护理诊断腹部手术前的护理(1)心理护理(2)提供相关信息(3)手术前一般准备(4)皮肤准备(5)肠道准备(6)阴道准备(7)休息与睡眠(8)环境准备(9)其他护理措施腹部手术前的护理护理评估(1)病史(2)身体评估(3)心理社会评估腹部手术后的护理(1)疼痛(2)活动无耐力(3)有体液不足危险(4)有感染的危险护理诊断腹部手术后的护理(1)密切观察病情(2)环境(3)卧位(4)心理护理(5)疼痛的护理(6)营养与饮食(7)休息与活动(8)协助病人提高自我护理能力(9)出院指导护理措施腹部手术后的护理1.心理护理2.快速做好术前准备3.术后按一般腹部手术后病人护理腹部急诊手术护理要点第一节宫颈癌宫颈癌流行特点是最常见的妇科恶性肿瘤是危及妇女生命健康的第二大杀手，仅次于乳腺癌全世界每年新增病例数为46万人其中我国新增病例数为13万人，接近全球总数的1/3，且多为中晚期我国每年约有5.3万女性死于宫颈癌。宫颈癌发病年龄特点20—50岁宫颈癌高发50岁以后发病率下降20岁以前的宫颈浸润癌少见无性生活者年轻女性少见宫颈癌年轻化特点发病年龄提前5年，30-35岁发病比例增多宫颈癌年龄主要在34—48岁，其中40岁以下者占33.3%，40以上岁者占66.6%。我院曾发现过年仅26岁的宫颈癌患者宫颈癌宫颈癌特殊化宫颈癌发生类型逐渐向少见类型转化——腺癌、腺鳞癌等类型发病率增加（5%-----20%）特殊类型——转移早！发病年轻！预后差！宫颈癌宫颈特点宫颈是保护女性生殖系统的健康卫士分泌宫颈粘液，润滑阴道防止细菌、病毒、支原体、衣原体等进入盆腔协助受孕宫颈癌宫颈特点是女性预防子宫、阴道、膀胱、直肠脱垂的重要器官像吊床一样支持着子宫、膀胱、直肠宫颈癌宫颈癌宫颈特点宫颈是最容暴露的女性生殖器官容易检查容易早期发现、早期预防早期诊断、早期治疗宫颈癌宫颈特点宫颈如蜡烛燃烧牺牲的是自己——保护是别人宫颈最容易受到感染——细菌、病毒、支原体、衣原体等宫颈最容易受到损伤——性生活创伤、产伤、手术损伤宫颈癌宫颈癌病因宫颈癌宫颈癌能预防？首先告诉大家——宫颈癌是一种感染性疾病，是可以预防的，早期预防是可以治愈的！宫颈癌早婚、早育、多产我国大量的普查结果表明，结婚年龄１７岁前比１８岁以后的患病率高３.９倍。初产的年龄在１８岁前是１８岁以后患病率的３.２倍；分娩次数在４产以上是３产以下患病率的２倍。这些数据都说明早婚、早育及多产明显地增加发生子宫颈癌的可能性。宫颈癌性生活因素性生活过于频繁性生活不卫生男子阴茎苞皮过长所积存的皮垢含有致癌性物质的刺激等宫颈癌宫颈糜烂有报导指出，妇女中有宫颈糜烂比宫颈光滑的人患子宫颈癌的可能性明显增高。应重视宫颈糜烂。宫颈癌病毒感染近几年研究表明近99%左右宫颈癌均合并人乳头瘤病毒的感染（单一性伴不到20%，5个以上70%以上）提出新观念——宫颈癌是一种感染性疾病宫颈癌其他因素代谢异常吸烟避孕药单纯疱疹及其他病毒感染——与宫颈癌的发生也有一定关系！宫颈癌宫颈癌的症状宫颈癌不规则阴道流血早期表现为性交后或妇科检查后少量出血，以后可能月经间期或绝经后少量不规则出血。晚期流血增多，甚至发生致命性大流血。宫颈癌阴道排液白带增多浆液性、脓性白带米汤样血性恶臭白带宫颈癌疼痛多为晚期症状持续的腰骶部或坐骨神经痛。宫颈癌妇科检查可见宫颈糜烂（极早）溃疡呈菜花状新生物（外生型）宫颈呈桶状（内生型）宫颈癌转移途径直接蔓延：最常见淋巴转移：常见，分为一级组（包括宫旁、宫颈旁或输尿管旁、闭孔、髂内、髂外淋巴结）及二级组（包括髂总，腹股沟深、浅及腹主动脉旁淋巴结）。血行转移：很少见。可转移至肺、肾、脊柱。宫颈癌宫颈癌的临床分期宫颈癌I期病变局限在宫颈Ia肉眼未见癌灶，仅在显微镜下可见浸润癌。间质浸润深度最深为5mm，宽度＜7mm.Ia1间质浸润深度＜3mm,宽度＜7mm.Ia2间质浸润深度3-5mm,宽度＜7mm.Ib临床可见癌灶局限于宫颈，肉眼可见浅表的浸润癌，临床前病灶范围超过Ia。Ib1临床癌灶体积＜4cmIb2临床癌灶体积＞4cm宫颈癌II期癌灶已超出宫颈，但未达盆壁，癌累及阴道，但未达阴道下1/3。IIa癌累及阴道为主，无明显的宫旁浸润Iib癌累及宫旁为主，无明显的阴道浸润宫颈癌III期癌灶超越宫颈，阴道浸润已达下1/3，宫旁浸润已达盆壁，有肾盂积水或肾无功能者。IIIa癌累及阴道为主，已达下1/3IIIb癌浸润宫旁为主，已达盆壁，或有肾盂积水或肾无功能。宫颈癌IV期癌播散超出真骨盆或癌浸润膀胱粘膜及直肠粘膜Iva癌浸润膀胱粘膜或直肠粘膜Ivb癌浸润超出真骨盆，有远处转移宫颈癌临床表现宫颈癌症状早期宫颈癌常无症状及体征，与慢性宫颈炎无明显区别。阴道流血：主要是接触性出血。阴道排液：白色或血性，稀薄如水样或米泔状，有腥臭味。晚期癌的症状：根据病灶侵犯范围出现继发性症状。宫颈癌体征病变早期，宫颈光滑或轻度糜烂。外生型呈息肉状或乳头状，进一步形成菜花状。内生型可见宫颈肥大、质硬，宫颈管膨大如桶状，宫颈表面光滑或有浅表溃疡。晚期癌组织坏死脱落，形成凹陷溃疡，有时呈空洞状，表面有灰褐色坏死组织，了恶臭味。阴道及宫旁浸润，阴道壁有赘生物、宫旁两侧增厚，结节状。浸润达盆壁时，形成冰冻骨盆。宫颈癌七诊断宫颈刮片细胞学检查：用于筛查宫颈癌。巴氏分级I～V级碘试验：正常上皮含糖原，被碘溶液染为棕色或深赤褐色。若不染色，为阳性。氮激光肿瘤固有荧光诊断法：宫颈表面呈紫色或紫红色为阳性。阴道镜：防癌III级或以上应做此检查，选择病变部位取活检，提高诊断率。宫颈和宫颈管活组织检查：确诊宫颈癌及癌前病变的方法。宫颈锥切术：目前很少做。宫颈癌鉴别诊断宫颈糜烂或宫颈息肉：有接触性出血宫颈结核：有阴道出血、白带增多、局部溃疡甚至菜花样的赘生物。高颈乳头状瘤：多见于妊娠期，有接触性出血和白带增多，外观呈乳头状或菜花状。子宫内膜异位症：宫颈有多个息肉样病变，甚至波及穹隆部。子宫内膜癌转移宫颈与原发性宫颈癌鉴别。宫颈癌处理应根据临床分期、患者年龄、全身状况、设备条件和医疗技术水平决定治疗措施。常用手术、放疗及化疗等综合应用。宫颈癌宫颈上皮内瘤样病变CINI级：按炎症处理，3-6月随访刮片，必要时再次活检。CINII级：电熨、激光、冷凝或宫颈锥切术治疗。CINIII级：子宫全切术，如有生育要求者，可以行宫颈锥切术，但应定期复查。宫颈癌宫颈浸润癌手术治疗：适应症Ia-IIa期患者，无手术禁忌症者。Ia1期行全子宫切除术。Ia2期行子宫根治术，必要时行盆腔淋巴结清除术。Ib-IIa期行子宫根治术及盆腔淋巴结清扫术。放射治疗：包括腔内及体外照射。早期病例以腔内放疗为主，体外照射为辅。晚期以体外照射为主。腔内照射源为137铯（137Cs）、192铱（192Ir）等。体外照射源为直线加速器、60钴（60Co）等。并发症：放射性直肠炎、膀胱炎。手术及放射综合治疗：适合两种情况。化疗：适合晚期或复发转移的患者。常用顺铂、卡铂、环磷酰胺等。宫颈癌预后早期时手术与放疗效果相近，腺癌放疗效果不如鳞癌。淋巴结无转移者，预后效果好。晚期病例主要死因：尿毒症、出血、感染、恶病质。宫颈癌随访出院第一年内，1次/第1个月，1次/2-3个月。出院第二年内，1次/3-6个月。出院第三—五年，1次/6月。出院第六年，1次/1年。宫颈癌第三节子宫肌瘤一、概念子宫肌瘤（Leiomyomaofuterus）1、女性生殖器最常见的良性肿瘤2、多见于30～50岁的妇女(20％—25％)3、与体内雌激素的变化有关子宫肌瘤二、发病机制（PATHOGENESIS）特点：1．青春期后发生，绝经后萎缩2、妊娠或应用雌激素增大3、多与子宫内膜增生过长并存4、瘤组织中雌激素受体含量增高，与雌二醇的结合力增加20％。三、分类（CLASSIFICATION）宫体肌瘤和宫颈肌瘤。１、肌壁间肌瘤（intramuralmyoma）占60％～70％２、浆膜下肌瘤（subserousmyoma）占20％，可形成带蒂的浆膜下肌瘤、游离性肌瘤及阔韧带肌瘤。３、粘膜下肌瘤（submucousmyoma）占10％～15％，粘膜下肌瘤易形成蒂，排入宫腔，娩出阴道。子宫肌瘤的分类四、病理（PATHOLOGY）巨检Anatomy实质性球形结节，表面光滑，呈白色，质硬，切面呈漩涡状结构。外面有假包膜，假包膜的血管呈放射状，易受压致肌瘤发生各种退行性变。四、病理subserousmyoma四、病理（PATHOLOGY）镜下特征•肌瘤由皱纹状排列的平滑肌纤维交叉组成。•漩涡状，其间有不等量的纤维结缔组织•细胞呈卵圆形或杆状，核染色较深。四、病理肌瘤变性Degenerationofmyoma玻璃样变（hyalinedegeneration）最多见。囊性变：（cysticdegeneration）继发于玻璃样变。红色变：（reddegeneration）多见于妊娠期或产褥期。肉瘤变（sarcomatouschange）钙化：（degenerationwithcalcification）ReddegenerationSarcomatouschange五、临床表现（ClinicalManifestation）症状（SYMPTOM）1、月经改变：（Changeofmenorrhea）2、腹块（Bellytumor）3、白带增多(Moreleucorrhea)4、不孕（INFERTILITY）20％～40％5、腹痛、腰酸、下腹坠胀、压迫症状6、继发性贫血(Secondaryanemia)五、临床表现1、月经改变：A、经量增多、经期延长、周期缩短是典型症状B、浆膜下肌瘤及壁间小肌瘤月经无改变C、月经改变和肌瘤大小不成正比五、临床表现2、腹块（Bellytumor）A、多位于下腹正中B、清晨膀胱充盈时易扪及C、质地坚硬，形态不规则五、临床表现体征（SIGN）A、肌壁间肌瘤子宫增大，表面不规则、有结节感B、粘膜下肌瘤子宫均匀增大，有时子宫口扩张，在宫口内或阴道内可见肌瘤C、浆膜下肌瘤可触及质硬、球状物与子宫有细蒂相连六、诊断（DIAGNOSIS）1、育龄妇女有经量增多、经期延长、周期缩短等病史2、查体子宫增大，表面不规则、有结节感或在宫口内或阴道内可见肌瘤3、B型超声检查是诊断子宫肌瘤的常用方法4、腹腔镜和宫腔镜检查分类肌壁间肌瘤(intramuralmyoma)浆膜下肌瘤(subserousmyoma)粘膜下肌瘤(submucousmyoma)变性肌瘤失去原有典型结构时称为肌瘤变性。玻璃样变(hyalinedegeneration)囊性变(cysticdegeneration)红色变(reddegeneration)患者主诉急性腹痛、发热、肌瘤迅速增大等。肉瘤变临床表现1.症状（1）月经改变（2）腹块（3）白带增多（4）腰酸、下腹坠胀、腹痛（5）压迫症状（6）不孕（7）继发性贫血2.体征诊断及鉴别诊断妊娠子宫卵巢肿瘤子宫腺肌病及腺肌瘤盆腔炎性块物子宫畸形治疗1.随访观察2.药物治疗（1）雄激素（2）抗雌激素制剂（3）促黄体生成激素释放激素（LHRH）（4）抗孕激素治疗3.手术治疗（1）肌瘤切除术（2）子宫切除术第四节子宫内膜癌子宫内膜癌又称为宫体癌。多见于50岁以上的妇女，为女性生殖器官最常见的三大恶性肿瘤之一。生长缓慢，预后较好。子宫内膜癌病因：不清，与长期持续的雌激素刺激、体质、遗传等因素有关。病理：1.大体病理2.镜检弥漫型宫体癌子宫底部双侧子宫角，其次是子宫后壁多发.依病变范围分为局限型与弥漫型。转移途径：1.直接蔓延2.淋巴转移：最常见3.血行转移临床分期