16肝转移瘤的影像诊断和鉴别诊断

肝转移瘤的影像诊断和鉴别诊断肝转移瘤（Metastatichepaticcarcinoma）•肝脏是恶性肿瘤转移最易受累的器官之一。死于癌肿的患者25%~50%有肝转移。•最常见的原发灶为结肠、胃、胰腺、乳腺和肺癌。其次如食管癌、胆囊癌、肝外胆管癌、恶性黑色素瘤等。前列腺和卵巢转移到肝的少见。•大多数的肝转移是多发的，77%涉及两叶，只有10%的病例是孤立的。转移途径•门静脉转移：门脉引流脏器如消化道及盆腔肿瘤•肝动脉转移：如肺癌、乳腺癌、鼻咽癌等•淋巴回流转移：如胆囊癌•直接蔓延：邻近脏器，如胃癌、胆囊癌临床表现•早期一般无明显症状•临床兼有原发癌症状及肝脏症状•癌胚抗原CEA升高有一定意义。CEA：对大肠癌、乳腺癌和肺癌的疗效判断、病情发展、监测和预后估计是一个较好的肿瘤标志物，但其特异性不强，灵敏度不高，对肿瘤早期诊断作用不明显。•晚期可以有黄疸、腹水及恶病质。•一般预后不佳组织学特征•与原发肿瘤相似：右半结肠癌易转移到肝右叶，囊性胰腺癌转移到肝脏仍呈囊性结构，恶性畸胎瘤转移到肝脏可出现脂肪密度，绒癌易出血，结肠粘液腺癌易钙化等，这些征象对追溯组织来源提供线索。•可发生出血、坏死、囊变、钙化等临床与预后•传统的观念认为，当癌肿已有远处扩散，应视为全身性疾病，局部手术切除无效，如胃癌、肺癌、乳腺癌、胰腺癌、肾癌、前列腺癌、宫颈癌和卵巢癌转移到肝脏。•小肠类癌和胃、胰腺的神经内分泌癌肝转移，容易切除，可长时间缓解症状与存活。•肝转移性类癌和神经内分泌癌患者，经过严格选择，可行肝移植术。转移性类癌肝移植也能取得良好疗效（5年生存率为69%）。常用检查方法的选择•X线平片一般难以发现•CT扫描主要检查方法平扫可诊断典型病例增强•MRI可作为CT扫描的补充•DSA•B超(USG)乏血供转移瘤•最常见，好发于胃肠道、肺、乳腺和头/颈部肿瘤•强化特点：门静脉晚期正常肝实质强化，少血供转移瘤表现为低密度病变，有时有边缘强化。边缘强化的发生意味着肿瘤边缘有活力，表示肿瘤是活动的或中心的坏死。•鉴别：局灶性脂肪肝、脓肿、非典型乏血供肝癌和胆管癌等乏血供转移转移瘤CT表现富血供转移瘤•不常见，原发肿瘤多见于肾细胞癌、胰岛细胞瘤、类癌、肉瘤、黑色素瘤和乳腺癌。在注射对比剂后约35秒的动脉晚期显示最佳。乳腺癌转移瘤可以为富血供，但常规使用动脉期检查没有任何优势。•鉴别：其他富血供肿瘤如血管瘤、FNH、腺瘤和肝癌等肝转移瘤常见CT平扫表现•肝内单发或多发低密度病灶；也可为巨块型。•可以有囊变（囊内水样密度）、钙化或出血（高密度）等•边界不清或清楚肝内多发转移瘤部分出血肝转移瘤的CT平扫肝转移瘤CT增强表现•肝脏转移瘤增强CT表现与血供关系密切。因原发灶组织类型或转移途径的不同，肝脏转移瘤的血供存在差异，强化形式多样。多数人认为以门脉供血为主。有作者认为肝脏转移瘤是以肝动脉供血为主，门静脉次之。•从肝动脉早期到门脉期，肝脏转移瘤多数表现为不同程度的增强，同一病例中同一时期常出现多种强化征象，小病灶动脉期强化明显，病灶越大，门脉期强化越显著，说明了肝脏转移灶的双重血供特性。•转移瘤恶性程度高，愈接近边缘肿瘤细胞生长愈活跃，血供越丰富，所以边缘性强化是肝转移瘤的主要强化方式。肝转移瘤CT少见增强表现•小病灶中央区明显点状强化，多与肝动脉供血有关•整个病灶明显均匀强化：可能为富血供肿瘤或病灶中心区尚未坏死有关•网格样及车辐轮状强化：多病灶融合或肿瘤坏死液化不完全，残存的肿瘤组织形成分隔有关。增强延迟后扫描部分病灶完全充填，与病灶周围出现新生血供，且血流缓慢有关。•静脉早显：动静脉漏肝内血液出现再分配的现象，多见于血供丰富的肿瘤。肝转移瘤增强CT肝转移瘤增强CT胃癌肝转移，多结节边缘性强化，部分中心坏死，呈“牛眼征”表现。胆囊癌肝转移，坏死腔不规则，形如“壁结节征”。腹腔肉瘤肝转移，瘤灶坏死液化形成“液-液面征”。肝癌肝转移，合并腹水，可见典型环形强化。直肠癌肝转移，瘤内钙化。胃癌肝转移，瘤内出血。富血管转移灶坏死囊变(神经内分泌、肉瘤黑色素瘤部分肺及乳腺癌）；囊性转移灶：粘液腺癌（结肠、卵巢癌等）卵巢癌多为腹膜、肝表面浆液性种植转移。囊性转移灶肝转移瘤的鉴别诊断•原发性肝癌•肝血管瘤•肝脓肿•局灶性结节样增生•弥漫性或局灶性脂肪肝的局部脂肪变性原发性肝癌•CT平扫：边缘清楚---假包膜征；边缘欠清---提示侵润性生长；以低密度多见，如囊变、陈旧出血、坏死、钙化、脂肪变性等可为混杂密度晕圈征•CT增强：1）动脉期：增强明显，密度超过肝实质。乏血管者无增强2）门静脉期：轻或中度增强，病灶与正常肝脏对比明显，瘤中坏死出血区无增强（增强迅速退去，密度低于肝实质）3）延迟期：病灶不强化（环状假包膜）。快进快出（早出早归）平扫动脉期门脉期延迟肝血管瘤•CT平扫：境界清楚低密度•CT增强：早期病变边缘呈高密度强化（结节状或棉絮样）强化程度类似同层动脉。随时间推移，增强区域进行性向心性扩展，延迟扫描呈等或高密度充填，较大血管瘤中心常不能强化，快进慢出（早出晚归）乳腺癌转移瘤边缘环形强化血管瘤边缘不连续强化血管瘤的增强从边缘开始，呈结节状或球状不连续强化。环形强化是边缘连续完整的强化，边缘的环形强化是恶性病变，尤其是转移瘤。肝脓肿CT平扫：境界清楚的圆形低密度区，CT值约为20—40HU，轮廓清晰，脓肿壁为一圈“晕”，其密度高于脓肿腔而低于正常肝，可见腔内液平面。增强：脓腔不强化而脓肿壁呈环形强化，轮廓光滑厚度均匀，外周可见低密度水肿带肝局灶性结节性增生•体检偶然发现，平扫为单发圆形、类圆形低密度，无明显包膜。•增强时动脉期、门脉早期均匀明显强化，在门脉晚期、延迟期有造剂充填，与单发转移瘤容易鉴别。•平扫：大多数FNH在CT平扫呈孤立的等密度或略低密度肿块，其境界清楚，密度均匀，很少有钙化。少数在病灶中可见低密度瘢痕。当肿块呈等密度时仅表现有占位效应或低密度中心瘢痕。早期（动脉期和门静脉早期)肿块呈快速明显的均匀强化,中心不强化。门脉期：病灶实质强化部分造影剂开始迅速退出，趋向等密度。延迟期呈等密度，中心瘢痕轻度强化脂肪肝与肝转移•弥漫性或局灶性脂肪肝的局部脂肪变性可以类似转移瘤表现。但在平扫检查时这些地区的脂肪变性没有明确的肿块，也没有周围血管的移位。总结