肩撞击综合征

第三章肩及上臂部软组织损伤上节内容回顾1.肩部关节2.肩部的肌肉3.肩部的滑囊结构4.肩肱节律第三章肩及上臂部软组织损伤本节纲要肩撞击综合征、冈上肌肌腱断裂肩袖相关结构应用解剖生理病因病理、临床表现与诊断治疗与康复训练、预防第三章肩及上臂部软组织损伤教学目标1.熟悉肩部应用解剖生理2.理解肩袖的组成和作用以及肩撞击综合征和冈上肌肌腱断裂的病因病理3.掌握其临床表现与诊断及治疗、训练第三章肩及上臂部软组织损伤第二节肩撞击综合征定义：肩撞击综合征是指肩峰下滑囊、肩袖肌腱等组织受到肩峰和肱骨大结节等结构的挤压产生的创伤性炎症。第三章肩及上臂部软组织损伤应用解剖生理•关节稳固三要素：骨性结构、韧带、肌肉。肩关节的稳固主要依赖于肌肉。•肩袖肌群：由冈上肌、冈下肌、小圆肌、肩胛下肌组成，称“肩袖”（shouldercuff）或“旋转袖”（rotatorcuff）。其作用主要有以下几点：①悬吊肱骨；②稳定肱骨头；③协助三角肌外展上臂；④旋转肩关节。第三章肩及上臂部软组织损伤应用解剖生理•肩峰下间隙上界：肩峰、肩锁关节、喙肩韧带、喙突下界：肱骨头前窄后宽第三章肩及上臂部软组织损伤应用解剖生理•肩峰下滑囊上方：肩峰、三角肌下方：冈上肌、肱骨大结节第三章肩及上臂部软组织损伤•冈上肌管喙肩弓与肩胛冈组成的三面为骨一面为韧带的管道，冈上肌腱由此通过。应用解剖生理第三章肩及上臂部软组织损伤应用解剖生理•冈上肌被视为外展运动的“起动装置”。•肩袖是肩关节活动的解剖弱点，其中冈上肌和肩胛下肌最易损伤。第三章肩及上臂部软组织损伤病因病理•肩关节反复超常范围的运动使肩袖遭受过度牵拉、挤压并与肩峰、喙肩韧带不断摩擦，致使滑囊等软组织产生炎症，进而累及肩峰、肱骨头，导致肩痛、肩关节功能受限等症。第三章肩及上臂部软组织损伤病因病理•肩峰外形平坦形弧形钩状第三章肩及上臂部软组织损伤病因病理•病理变化：包括肌腱病变、滑囊病变、韧带病变、肱骨头病变等。•病变过程：充血、水肿→软组织增厚、纤维化→软组织钙化、骨骼硬化骨赘形成第三章肩及上臂部软组织损伤临床表现与诊断•临床表现①肩痛多为肩前方持续性钝痛。②上举功能障碍有肩袖大型断裂的患者，外展及前举范围小于45°。第三章肩及上臂部软组织损伤临床表现与诊断③肩痛弧征（painfularmsign）患者主动或被动使肩关节外展或由外展位内收,在60°～120°出现疼痛，小于60°和大于120°时疼痛反而减轻或消失为阳性。④反弓痛患肢上举后再做过伸运动即出现明显疼痛或疼痛加重。第三章肩及上臂部软组织损伤临床表现与诊断•诊断：Neer试验第三章肩及上臂部软组织损伤临床表现与诊断Hawkins冈上肌撞击试验第三章肩及上臂部软组织损伤临床表现与诊断砾轧音术者一手固定肩胛骨，一手使上臂做内、外旋运动及前屈、后伸运动时可扪及砾轧音。明显的砾轧音多见于病变第2期，伴有完全性肩袖断裂者尤可闻及。第三章肩及上臂部软组织损伤临床表现与诊断压痛、肌力减弱压痛多在肩峰下深部，以肱骨大结节处最明显。撞击注射试验在压痛点注射1%利多卡因2ml,疼痛立即消失,肩ROM恢复正常（据此可与冈上肌断裂相鉴别）。第三章肩及上臂部软组织损伤临床表现与诊断X线检查晚期偶可见肱骨大结节处有骨质硬化、囊性或肌腱钙化等改变。第三章肩及上臂部软组织损伤临床表现与诊断•鉴别诊断肩关节周围炎：开始活动时即产生疼痛，整个过程中均疼痛，疼痛不局限。肩峰下滑囊炎：外展70°以上时始出现疼痛，超外展则疼痛加重。第三章肩及上臂部软组织损伤治疗与训练•1.限制肩部活动5.理疗•2.冰疗6.封闭治疗•3.中药治疗7.功能训练•4.按摩治疗8.手术治疗第三章肩及上臂部软组织损伤治疗与训练•功能训练急性期过后，可进行适宜的功能训练。早期完成无痛的主动活动。捏球练习、Codman’s下垂摆动练习、手指爬墙练习等。也可采用以下训练方法：第三章肩及上臂部软组织损伤早期对抗肩内外旋(休息/中立位)2~3个/组，2~3组/次，10次/天，组间间隔15秒第三章肩及上臂部软组织损伤早期对抗肩后伸训练2~3个/组，2~3组/次，10次/天，组间间隔15秒第三章肩及上臂部软组织损伤早期对抗肩胛后伸训练2~3个/组，2~3组/次，10次/天，组间间隔15秒第三章肩及上臂部软组织损伤早期对抗肩胛前伸训练2~3个/组，2~3组/次，10次/天，组间间隔15秒第三章肩及上臂部软组织损伤治疗与训练中期当肩袖无阻力收缩已无明显疼痛时即进入本期，主要目标是增大关节活动度和肌力，使之基本达到受伤前水平。Codman’s负重钟摆练习、滑轮练习、卧位哑铃伸肩练习、肩关节牵拉。第三章肩及上臂部软组织损伤中期肩外展肩胛平面(0°-90°)2~3个/组，2~3组/次，10次/天，组间间隔15秒第三章肩及上臂部软组织损伤中期肩前屈(0°-90°)2~3个/组，2~3组/次，10次/天，组间间隔15秒第三章肩及上臂部软组织损伤中期外展位肩内外旋训练(45°-90°)2~3个/组，2~3组/次，10次/天，组间间隔15秒第三章肩及上臂部软组织损伤治疗与训练后期关节活动度、肌力已基本正常，主要目标为增大肩部肌力和灵活性。可抗阻训练，训练完后应做牵拉。(继续中期练习并增加以下训练)第三章肩及上臂部软组织损伤后期Bodyblade震动桨2~3个/组，2~3组/次，10次/天，组间间隔15秒。（低于60度，无痛情况下可高于60度。）第三章肩及上臂部软组织损伤后期牵拉训练（30秒/组,3组/天）前屈90度水平面内收肩关节对侧手在肘关节处加力帮助牵拉双手握毛巾如图示，患侧在下，健侧在上并用力提拉，牵引患侧内旋。第三章肩及上臂部软组织损伤治疗与训练•手术治疗经非手术治疗无效者，可考虑行肩峰成形术。康复训练：据手术方式的不同而有所差异。1.术前：保护患肢以免进一步损伤；增加关节活动度和肌肉力量；支具穿脱训练。第三章肩及上臂部软组织损伤治疗与训练2.术后：急性期（术后1-5天）：防止感染；腕、肘关节和手的主动活动；无痛范围内增大ROM；训练后冰敷等。早期（术后5-10天）：继续增大ROM；开始耸肩练习；部分患者可脱去支具；训练后冰敷等。第三章肩及上臂部软组织损伤治疗与训练中期（术后10-14天）：进一步增大ROM（前屈至120°）；继续力量练习；开始肩部灵活性训练。功能恢复期（术后15天-10周）：术后3-6周ROM应基本达到正常；开始肩袖力量操练（循序渐进）,术后8周肌力应基本正常；加强肩部肌力、肌耐力等。第三章肩及上臂部软组织损伤预防•锻炼肩部肌肉力量，增强肩关节稳定性；•保持正确的睡觉姿势；•日常生活活动中保持良好的习惯；•避免高强度工作与活动。第三章肩及上臂部软组织损伤第三节冈上肌肌腱断裂•冈上肌是肩袖肌群中最易损伤的部位。第三章肩及上臂部软组织损伤病因病理•多先有肌腱的退行性变，再由较轻的扭伤、拉伤或挫伤而引起。急性损伤也可致。•可分为完全断裂和部分断裂。第三章肩及上臂部软组织损伤病因病理•完全断裂：表现为关节腔与三角肌下滑囊相通，肱二头肌肌腱由于失去覆盖而直接与肩峰产生摩擦，久之逐渐变粗、受损；•部分断裂：可为纤维部分断裂、腱滑膜囊侧断裂、腱关节囊侧断裂。第三章肩及上臂部软组织损伤临床表现与诊断•完全断裂可出现上臂外展的起动发生障碍。检查时，肩外形正常，肱骨大结节处广泛压痛，偶可触及断裂凹陷。①肩肱节律异常：令患者外展肩关节，患肩出现耸起、肩胛骨外旋、身体向健侧歪斜，患肩外展高度下降。第三章肩及上臂部软组织损伤临床表现与诊断②上臂下落试验（Droparmtest）患肩不能主动外展；或被动外展90°后，患者能维持外展位，但只要在患肢腕部稍加压力或嘱患者缓慢放下手臂，患侧上肢即突然落下，即为阳性。常表明冈上肌腱完全断裂。第三章肩及上臂部软组织损伤临床表现与诊断③Centinela冈上肌试验（EmptyCantest）令患者双上肢置于肩胛位内旋，使拇指向下，术者于患者双腕部施加对等的向下的压力。与健侧相比，患者会明显感觉到患肩疼痛和无力。第三章肩及上臂部软组织损伤临床表现与诊断•④X线检查平片：正位片可见肱骨头向上半脱位。肩关节造影：若造影剂流到关节囊以外区域（尤三角肌下滑囊），可确诊为冈上肌断裂。第三章肩及上臂部软组织损伤临床表现与诊断•部分断裂表现为肩部多呈撕裂样疼痛，臂外展受限。普鲁卡因封闭治疗后，前臂外展无力，不能主动外展并上举180°。第三章肩及上臂部软组织损伤治疗及训练•完全断裂应早期手术修补缝合，并将肩关节固定在外展位4周左右。第三章肩及上臂部软组织损伤治疗及训练•部分断裂早期可用外展支架固定于外展45°、前屈30°、肘屈90°位约2周。可外敷中药。•解除固定后功能锻炼等治疗可参见肩撞击综合征。第三章肩及上臂部软组织损伤小结•肩袖的组成和作用；•肩撞击综合征和冈上肌肌腱断裂的病因病理，二者的临床表现与诊断；•二者鉴别诊断及治疗、康复训练原则。第三章肩及上臂部软组织损伤作业及思考题•作业：1.总结肩部肌力对2.总结肩撞击综合征、肩周炎、冈上肌肌腱断裂的鉴别诊断要点•思考题：运动员与普通人冈上肌断裂后谁的功能障碍更严重？第三章肩及上臂部软组织损伤谢谢大家！