2013年版《病历书写基本规范》修改表格

2013年版《病历书写基本规范》使用表格一、《病危通知书》（医院公用大模板库）1、眉栏同病历一样格式，加床号、科别2、排版成一个页面二、《使用自费药品和医用耗材知情同意书》（医院公用大模板库），修改为《使用自费、贵重药品、检查和医用耗材知情同意书》1、眉栏同病历一样格式，加床号、科别三、《自动出院或转院告知书》（医院公用大模板库）1、眉栏同病历一样格式，加床号、科别四、《输血/血液制品治疗知情同意书》（医院公用大模板库）1、眉栏同病历一样格式，加床号、科别五、《授权委托书》（医院公用大模板库）1、眉栏同病历一样格式，加床号、科别六、《手术安全核查表》（医院公用大模板库）1、眉栏同病历一样格式，加床号、科别七《手术风险评估表》（医院公用大模板库）修改填加八、《麻醉术前访视记录单》（医院公用大模板库）填加九、《麻醉术后访视记录单》（医院公用大模板库）填加十、《麻醉记录》（医院公用大模板库）填加十一、《手术护理记录单》（医院公用大模板库）填加十二、《手术患者交接护理记录单》(医院公用大模板库)填加以下所附表为模板中没有的平山县人民医院手术患者交接护理记录单姓名：性别：年龄：科室：床号:病案号患者手术前交接记录：（由病房当班护士与接手术护士当面核对）1、身份确认：患者姓名□病历核实□腕带核实□手术部位标识核实2、生命体征：T℃P次/分R次/分BP/ｍｍＨｇ3、意识状态：□清醒□嗜睡□模糊□昏迷□其它4、静脉输液：□无□有□与输液卡相符□是□否液路通畅：□是□否5、胃管：□无□有□开放□夹闭6、尿管：□无□有□开放□夹闭7、引流管:□无□有名称状况8、皮肤粘膜：□完整□有伤口□有压疮部位：大小：9、所带物品：□病历□影像资料张□药品：名称/数量其它10、确认事项：□术前给药□禁食水□更换病员服□无活动义齿□非月经期□取下贵重物品病房护士签名：手术室护士签名：年月日时分患者手术后交接记录：（由手术室护士与接收科室当班护士当面交接）1、接收科室：□复苏室□ICU□病房2、身份确认：患者姓名□腕带□病历3、生命体征：T℃P次/分R次/分BP/ｍｍＨｇ4、意识状态：□清醒□嗜睡□模糊□昏迷□其它5、静脉输液：□无□有与输液卡相符□是□否液路通畅：□是□否6、止痛泵：□无□有□与液路连接通畅：□是□否7、人工气道：□无□有□插管□切开状态：□正常□脱出8、胃管：□无□有□开放□夹闭9、尿管：□无□有□开放□夹闭10、引流管：□无□有名称状况/数量11、切口敷料：□整洁□异常描述：12、皮肤情况：□正常□压红□破损部位：大小：13、所带物品：□病历□影像资料张□剩余药品：名称/数量□衣物手术室护士签名：接收科室护士签名：年月日时分平山县人民医院手术护理记录单手术日期年月日科别床号姓名性别年龄病案号手术间：入室时间：时分术前诊断：拟行手术：药物过敏史：□无□有携带物品：□病历□x光片□衣服□其它□术毕全部带走实施手术：护理情况术前：意识情况：□清醒□嗜睡□昏迷静脉输液：□有□无导尿：□有□无皮肤情况：□正常□特殊情况胃管：□有□无尿管：□有□无术中：麻醉：□全麻□腰硬联合□腰麻□硬膜外□颈丛□臂丛□局麻手术体位：□平卧□颈仰卧位□左侧卧□右侧卧□截石位□俯卧电刀负极板位置：输液ml输血ml尿量ml送冰冻切片：□有□无送病理标本：□有□无引流管放置：□有□无术毕：皮肤情况：□正常□特殊情况出室时间时分血压/mmHg脉搏次/分术后去向：□病房□ICU□恢复室备注：□无菌包监测合格（灭菌指示卡贴在背面）器械敷料清点器械名称术前数术中增加关前数关后数器械名称术前数术中增加关前数关后数蚊式钳纱布直式血钳纱垫小弯止血钳脑棉中弯止血钳直角钳大弯止血钳肾蒂钳组织钳心耳钳持针器胆囊钳扣克钳胆管钳手巾钳宫颈钳镊子牵开钳剪刀合拢器刀柄咬骨钳刀片缝合针海绵钳压肠板拉钩吸引器头洗手护士签字：巡回护士签字：平山县人民医院麻醉术前访视记录单患者姓名性别年龄科室床号病案号术前诊断拟施手术术前检查情况血压/mmhg心率次/分呼吸次/分体温°C神志：□清晰、□模糊□昏睡、□昏迷心功能分级：（NewYork）:□Ⅰ级□Ⅱ级□Ⅲ级□Ⅳ级ASA分级：□1级□2级□3级□4级□5级□6级急诊手术：□是□否Mallampati试验：□Ⅰ□Ⅱ□Ⅲ□Ⅳ脊柱情况：□正常□畸形□存在其他病变现病史：既往史：过敏史：□无□有（）手术麻醉史：□无□有（）既往其他病史：□无□有（如有其他病史，在□内划“√”标示）□高血压□脑血管意外□冠心病□哮喘□糖尿病□肾病□肝炎□慢性支气管炎□其他系统回顾及体格检查：（重点记录与麻醉操作相关的异常情况，符合“√”标示或汉字补充书写）心血管系统：□正常□心前区疼痛□水肿□其他呼吸系统：□正常□咳嗽□咳痰□咯血□呼吸困难□其他消化系统：□正常□腹痛□腹泻□呕吐□其他造血系统：□正常□皮肤粘膜苍白□乏力□头晕□其他其他：实验室检查：血常规：Hb:g/LWBC×109/LPLT:×109/L凝血功能PTAPTT：血糖：电解质:肝功能:肾功能:ECG:□正常□异常（□心肌缺血□心律失常□ST段改变□心肌梗死□其他）其他麻醉方案1拟行麻醉方式：□全身麻醉（□静脉□吸入□静吸复合□基础麻醉）□椎管内麻醉（□硬膜外□腰麻□腰硬联合□骶麻）□硬全联合□局部麻醉（□颈丛□臂丛）其他。2向患者或家属交代病情及麻醉风险□患者或其代理人知情同意并签字□3麻醉准备事项：检查麻醉机□急救药品□急救物品□其他4麻醉中需注意的问题5麻醉辅助措施□控制性降压□人工低温□中心静脉穿刺置管□动脉穿刺置管麻醉科医师20年月日时分平山县人民医院麻醉术后访视记录单患者姓名性别年龄病区床号病案号术后诊断手术名称麻醉方式□全身麻醉（□静脉□吸入□静吸复合□基础麻醉）□椎管内麻醉（□硬膜外□腰麻□腰硬联合□骶麻）□硬全联合□局部麻醉（□颈丛□臂丛）□其它手术结束时间年月日时分术后转归：□普通病房□ICU□死亡一般情况血压/mmhg心率次/分呼吸/分体温°C意识：□清醒□模糊□嗜睡□昏迷精神情况：□正常□异常呼吸：□自主呼吸□控制呼吸□辅助呼吸咳嗽排痰情况：□容易□费力□困难肺部并发症：□无□有恶心呕吐症状：□无□有麻醉恢复情况□全身麻醉：气管插管留置情况：□已拔出气管插管□保留气管插管声音嘶哑：□无□有咽痛：□无□有牙齿损伤：□无□有□椎管内麻醉：肌力、肌张力：□正常□异常下肢感觉：□正常□异常尿潴留：□无□有头痛：□无□有穿刺点压痛：□无□有红肿：□无□有□局部麻醉及其他：□阻止肢体感觉：□正常□异常阻止肢体运动：□正常□异常如有与麻醉相关并发症请记录发生时间及治疗经过、预后情况及是否遗留后遗症等麻醉医师对术后病人处理的医嘱及建议麻醉科医师：20年月日时分术后镇痛情况镇痛方法：□硬膜外□静脉□未做镇痛开始时间：镇痛配方：访视时间Ramcy评分VAS评分RR不良反应处理签字平山县人民医院手术风险评估表（NNIS分级）科室床号姓名性别年龄病案号1.手术切口清洁度麻醉分级（ASA）手术持续时间Ⅰ类手术切口（清洁手术）01级：正常健康0T1：手术在3小时内完成0手术野无污染；手术切口周边无炎症；患者没有进行气道、食道和/或尿道插管；患者没有意识障碍2级：轻度系统性疾病，无功能受限0T2：完成手术，超过3小时1Ⅱ类手术切口（相对清洁手术）03级：重度系统性疾病，功能部分受限1随访：术后7天切口愈合与感染情况1.切口甲级愈合：是否2.切口感染__浅层感染是否深层感染是否3.其他说明：在与评价项目相应的框内“□”打钩后，分值相加即可完成上、下呼吸道，上、下消化道，泌尿生殖道或经以上器官的手术；患者进行气道、食道和/或尿道插管；患者病情稳定；行胆囊、阴道、阑尾、耳鼻手术的患者。4级：重度系统性疾病，随时存在生命危险（丧失生活能力）15级：无论手术与否，都会在24小时内死亡1Ⅲ类手术切口（清洁—污染手术）16级：脑死亡患者，正在接受供体器官摘除手术1开放、新鲜且不干净的伤口；前次手术后感染的切口；手术中需采取消毒措施的伤口4.手术类别1.浅层组织手术□Ⅳ类手术切口（污染手术）12.深部组织手术□严重的外伤，手术切口有炎症、组织坏死，或有内脏引流管3.器官手术□4.腔隙手术□急诊手术□手术医师签名麻醉医师签名巡回护士签名手术风险评估：手术切口清洁度（—分）+麻醉ASA分级（—分）+手术持续时间（—分）=分NNIS分级0-□1-□2-□3-□