22营养与代谢性疾病

营养与代谢性疾病(1)代谢性疾病腹型肥胖IGR(IGR包括IGT或和IFG)脂代谢紊乱/AS/CHD高血压高尿酸血症/痛风脂肪肝代谢性疾病腹型肥胖IGT糖耐量损害（IMPAIREDGLUCOSETOLERATION）代谢性疾病腹型肥胖IGTIFG空腹血糖调节受损（IMPAIREDFASTINGGLYCAEMIA）代谢性疾病腹型肥胖IGTIFGIGR糖调节受损（IMPAIREDGLUCOSEREGULATION）代谢性疾病腹型肥胖IGTIFGIGR(IGR包括IGT或和IFG)脂代谢紊乱/AS动脉硬化（ARTERIOSCLEROSIS）代谢性疾病腹型肥胖IGTIFGIGR(IGR包括IGT或和IFG)脂代谢紊乱/AS/CHD高血压高尿酸血症/痛风脂肪肝冠心病（CORONARYHEARTDISEASE）代谢综合征诊断标准比较组分机构WHO(1999)NCEP-ATPⅢ(2001)IDF(2005)CDS(2004)初选人群高血糖及胰岛素抵抗人群全人群中中心性肥胖人群全人群中组成成分数初选人群中至少2项其他组分至少三项初选人群中至少2项其他组分至少三项肥胖BMI(kg/㎡)＞30————≥25.0WC(cm)——＞102（男）,＞88（女）≥90（男）,≥80（女）WHR＞0.90（男）,＞0.85（女）————血脂紊乱TG(mmol/L)≥1.70≥1.70＞1.70HDL-C(mmol/L)＜0.9(男)，＜1.0(女)＜1.04(男)，＜1.30(女)＜1.0(男)，＜1.30(女)＜0.9(男)，＜1.0(女)高血压SBP/DBP(mmHg)≥140/90≥130/85≥130/85及/或已确认高血压并治疗者≥140/90及/或已确认高血压并治疗者高血糖FPG(mmol/L)≥6.1及/或≥6.1≥5.6≥6.1及/或2hPG(mmol/L)≥7.8及/或DM者——≥7.8及/或DM者≥7.8及/或DM者胰岛素抵抗高胰岛素正糖钳夹试验的M值上四分位数——————微量蛋白尿尿白蛋白(ug/min)≥20——————尿白蛋白/肌酐(mg/g)≥30——————注：WHO：世界卫生组织；NCEP-ATPⅢ：美国国家胆固醇教育纲要成人教育组第三次报告；IDF：国际糖尿病联盟；CDS：中华医学会糖尿病学分会*NCEP-ATPⅢ及IDF诊断标准中，高TG和低HDL-C分别作为2个单独的组分Ref：贾伟平。中国人代谢综合症的现状及临床特点。中华内分泌代谢杂志，2005-2006：30-32代谢综合征的病因及发病因素遗传（易感性）营养（能量↑运动↓）向心性肥胖（异位分布）脂肪细胞数量、体积↑脂肪细胞因子↑、炎症因子↑慢性炎症综合征高尿酸血症、痛风脂肪肝纤维蛋白原↑PAI-1↑脂代谢紊乱sLDL↑HDL↓高血压IFGIGTIGRHIS←→IR糖尿病近5年来代谢综合征发病率（ATPⅢ诊断标准）国际：①美籍墨西哥人：38%美籍阿拉伯人及非洲人：28%美籍白人：24%（2001年）中国：②成人：13.7%（2001-2002年）男性：38%；女性：33%（至少拥有一种MS组分）①Ref：项坤山中华糖尿病杂志，2004，12（3）：156-161②Ref：顾东风中华糖尿病杂志，2005，13（3）：181-185肥胖病（obesity）肥胖炎（obesis）概况肥胖病在全世界呈流行趋势肥胖病既是一个独立疾病肥胖病又是代谢综合征和多种癌症的主要危险因素肥胖病的流行病学美国(1998年)成人超重54%成人肥胖22%儿童肥胖25%欧洲成人肥胖25%中国(1997年)成人超重21.5%成人肥胖2.92%儿童超重6-17%儿童超重2-10%肥胖病的定义定义肥胖病是指能量摄入超过消耗，导致体内脂肪积累过多，达到危害健康的一种多因素引起的慢性代谢性疾病特点不良的正能量平衡和体重增长储存脂肪过量过量脂肪分布异常（腹腔内，腹型）脂肪细胞数量增多和脂肪细胞体积增大评价肥胖的临床指标体质指数(bodymassindex,BMI)(kg/m2)腰围(waistcircumference,WC)腰臀比(waisttohipratio,WHR)中心性肥胖WHR男0.9女0.8欧洲肥胖诊断标准与并发症危险性关系类别BMI(kg/m2)并发症危险性低于正常体重18.5低(但有其他并发症的危险)正常体重18.5-24.9一般超重≥25准肥胖25-29.9升高肥胖I30-34.9轻度升高肥胖II35-39.9严重升高肥胖III≥40升高非常严重，属病态肥胖亚洲成年人BMI、WC与肥胖并发症危险性类别BMI(kg/m2)腰围(cm)90(男),80(女)≥90(男),≥80(女)低于正常体重18.5低(但有其他并发症的危险)一般正常体重18.5-22.9一般升高超重≥23准肥胖23-24.9升高轻度升高肥胖I25-29.9轻度升高严重升高肥胖II≥30严重升高非常严重升高BMI与代谢性疾病相关性1990年起，我国13项总计24万人口大规模流行病学调查,与BMI正常者相比，BMI≥24者高血压发病率3-4倍糖尿病发病率2-3倍具有2项或2项以上危险因素聚集3-4倍5项危险因素高血压、高血糖、高TC、高TG、低HDL腰围与代谢性疾病相关性WC男90cm,女80cm，与WC正常者相比高血压发病率3.5倍糖尿病发病率2.5倍有2项或2项以上危险因素聚集者4倍肥胖病相关的营养因素(1)人工喂养与固体辅食添加过早失去母乳喂养奶量自动调节机制过早添加固体食物过食高能量、高渗奶可诱发渴感增加水的摄入肥胖相关的营养因素(2)偏食、多食、饮食结构不良、食物能量密度高中国人的大餐欧洲人的快餐肥胖双亲肥胖子女炸土豆片、软饮料、甜食等肥胖病相关代谢变化(2)能量代谢的变化BMR大多数无异常少数降低寒冷的环境瘦者BMR增加33%肥者BMR增加11%肥胖病相关代谢变化(3)胰岛素抵抗(insulinresistance,IR)指一定量的胰岛素产生生物学效应低于预期水平，即胰岛素在促进葡萄糖摄取和利用方面受损，机体代偿性地分泌过多胰岛素，形成高胰岛素血症(HIS)这样才能使血糖维持在正常水平肥胖者IR和HIS的发生机制脂肪细胞肥大增生胰岛素受体数目酪氨酸激酶异常胰岛素受体活性酪氨酸激酶定义酪氨酸激酶（ProteinTyrosineKinase，PTK）是一类催化ATP上y-磷酸转移到蛋白酪氨酸残基上的激酶。能催化多种底物蛋白质酪氨酸残基磷酸化。在细胞生长、增殖、分化中起到重要作用。其家族成员，包括胰岛素受体（Insulinreceptor，IR）、胰岛素样生长因子-1受体（Insulin-likegrowthfactor-1receptor，IGF-1R）、胰岛素相关受体（Insulinrelatedreceptor，IRR）等等。酪氨酸激酶机理：PTK+蛋白酪氨酸磷酸酶（PTP-1B）→调解细胞功能目前已证实的生理功能主要有：胰岛素信号传导↓瘦素信号传导↓控制细胞生长、分化Ref：邹大进国外医学内分泌学分册2005：25（3）：148-150肥胖患者IR和HIS对机体的影响HIS主要引起脂质代谢和糖代谢变化IR和HIS是肥胖病并发代谢综合症的重要原因IR和HIS对脂质代谢影响脂蛋白酶活性VLDL清除肝脂肪酶HDL分解HDLTG、TC、VLDL合成IR、HIS和动脉粥样硬化sLDL分子中的VitE和辅酶Q10含量内皮细胞变性、坏死、脱落单核细胞巨噬细胞（TC在巨噬细胞内大量聚集）巨噬细胞变形、坏死泡沫细胞大动脉血管中层平滑肌变性增殖BPC粘附、聚集促进血栓形成抗氧化能力易被氧化胰岛素作为一种生长因子LDL颗粒内多聚不饱和脂肪酸易氧化ox-LDL具有细胞毒性BPC激活ASIR、HIS和高血压肾小管使Na+重吸收Na+水潴留交感神经活性血管收缩脂肪组织产生前列腺素(两者有扩血管作用)PGI、PGE周围血管阻力血管平滑肌细胞水平干扰阳离子IRCa2＋-Mg2＋-ATP酶活性↓(细胞内Ca2＋↑Mg2＋↓)Na+-K+-ATP酶活性↓(细胞内Na+↑K+↓)Na+-H+交换Ca2+细胞内碱化HBP蛋白合成和细胞生长管腔狭窄IR与心病脑血管疾病高血糖脂质代谢紊乱高血压AS心脑血管疾病肥胖病的临床表现(1)一般表现气喘：呼吸道机械性压迫关节病或畸形疲劳：体重大、睡眠呼吸暂停综合症抑郁：疲劳、生活质量低、社会歧视性生活质量下降肥胖病的临床表现(2)代谢综合征的各项表现一般人群糖尿病或微量蛋白尿者：135/75mmHg收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg1级（轻度）：140~159/90~99mmHg2级（中度）：160~179/100~109mmHg3级（重度）：收缩压≥180或舒张压≥110mmHg高血压尿蛋白者(1g/d)：125/75mmHg脂代谢紊乱脂肪肝高尿酸血症和痛风糖尿病或糖尿病前期肥胖病的防治肥胖是一种病因复杂的慢性疾病涉及生化、生理、遗传、环境文化、社会、心理等多方面慢性病程复杂病因综合治疗肥胖病的防治（轻度肥胖）改变不良生活习惯适度的饮食控制适当的增加运动肥胖病的防治（中度肥胖）改变不良生活习惯适当的增加运动调整饮食结构每日热能控制1200kcal-1600kcal肥胖病的防治(重度肥胖合并代谢综合症)改变不良的生活习惯适当的增加运动调整饮食结构每日热能控制1000kcal-1200kcal（住院治疗）如每日能量亏损500-1000kcal1m可减轻体重2-5kg（住院治疗）药物治疗肥胖饮食治疗注意点(1)总能量一般不要低于1200kcal/d易引起电解质紊乱维生素和微量元素缺乏瘦体组织群丢失易引起组织器官功能异常及时补充维生素和微量元素VitB、C、脂溶性维生素促进脂肪分解调节胆固醇代谢改善脂质代谢紊乱冠心病糖尿病等肥胖相关并发症肥胖饮食治疗注意点(2)保证优质蛋白质摄入牛奶、鸡蛋、鱼肥胖饮食治疗注意点(3)饮食结构比例Pro15-25%Fat20-30%CHO45-50%小结（要求）掌握肥胖定义、临床表现、诊断掌握肥胖治疗原则及注意点熟悉代谢综合征的诊断及病因了解代谢综合征的发病机理营养与代谢性疾病(2)冠心病(coronaryatheroscleroticheartdisease)冠状动脉粥样硬化性心脏病病理改变纤维斑块：内膜增生结缔组织复合病变：纤维斑块+脂质聚集出血、坏死、溃疡、钙化、附壁血栓管腔狭窄脂质条纹：动脉内膜(TC、TG)心脑血管疾病发病机制高血糖脂质代谢紊乱高血压AS心脑血管疾病常见脂肪酸简称SFAsaturatedfattyacidUSFAunsaturatedfattyacidMUFAmonounsaturatedfattyacidPUFApolyunsaturatedfattyacid膳食脂类SFATC、LDL-c，总能量8%MUFATG、LDL-c且HDL-c，总能量13-15%PUFATC、LDL-c但HDL-c，总能量8%-10%但：PUFA中，-3PUFA(EPA,DHA)海鱼、坚果类富含-亚麻酸-3与-6比值的重要性见脂肪酸讲稿膳食脂类总结降低SFA、TC和反式脂肪酸控制总能量和总脂肪量增加MUFA和PUFA膳食碳水化合物高CHO膳食低Fat膳食TC、LDL如不伴体重降低HDL,TG胰岛素血糖指数(glycemicindex,GI)GI=50g碳水化合物类食物/50g葡萄糖反映一定时间内体内血糖应答水平GI食物分类高GI食物GI70中等GI食物GI=55-70低GI食物GI55对GI还有许多问题待探讨进一步阐明单个食物和混合食物对GI的影响食物加工方法的不同对GI的影响GI:glycemici