起搏器

永久性心脏起搏器临床应用的基础知识内容起搏器发展史起搏器组成起搏器手术过程起搏器工作模式起搏心电图分析起搏治疗的历史体外试验及应用阶段1819年Aldini(Italy)电刺激死者停跳的心脏，引起跳动1929年Conld电脉冲刺激心脏，可使心脏随频率跳动1932年Hyman/HymanMachineArtificialpacemaker,7.2Kg；由于二次大战，未用于临床1952年Zoll将经胸壁起搏应用于临床永久心脏起搏器是一种可植入体内的电子治疗仪，通过发放电脉冲，刺激心脏激动和收缩达到治疗目的。自1958年第一台心脏起搏器植入人体以来，40多年间，起搏器制造技术和工艺快速发展，其功能日趋完善。目前永久心脏起搏器植入已成为一种常规治疗技术，为临床广泛应用。起搏治疗历史永久植入型起搏试验及应用阶段-1958年全球第一例永久植入型心脏起搏器植入手术在瑞典完成-1967年按须型起搏器问世VVI/VVT-1977年双腔技术标志着进入生理性起搏时代-1978年开发并应用可程控技术-1982年频率适应性技术应用于临床-1997年自动化技术应用于临床-1998年三腔技术应用于临床-2003年起搏器全数字化技术开发成功（二）起搏器的组成起搏器系统由脉冲发生器及电极组成。脉冲发生器埋植在胸大肌上方的皮下组织中。脉冲发生器体积小，但其中有电池，还有几万个元件组成的多种高集成电路，分别负责起搏器的各项功能。电极导线的顶部及体部有起搏和感知的金属电极，负责起搏器的起搏和感知功能。电极导线经周围静脉植入，放置在相应的心腔，紧贴心内膜，其尾部与脉冲发生器的连孔相连。起搏电极有单极与双极之分。单极电极导线的顶部电极（—）与脉冲发生器金属壳（+）构成单极起搏和感知，双极电极导线的顶部电极（—）与体部的环状电极（+）构成双极起搏和感知。1.起搏器系统起搏器的组成部分与电路脉冲发生器：–电路/电池电极导线–阴极/人体组织–阳极其它–传感器脉冲发生器电极导线阳极起搏器的特征•大小：如男式手表•重量：20-80克•外壳：钛金属•寿命：10年左右•控制：程控仪遥控脉冲发生器•电池：为给心脏发送电脉冲提供能源•电路：控制起搏器工作(微处理器)电极导线心房电极导线心室电极导线电极导线组成：–导体•连接器杆•绝缘体•电极作用：–探测（感知）心腔内电信号–将电刺激传到心肌层（三）手术过程心脏解剖心脏的传导系统手术过程•局部麻醉•静脉入路置放电极导线–从头静脉/锁骨下静脉穿刺插入导管–将电极送入心腔–被动或主动固定电极–测试电极性能•皮下植入起搏器–制作起搏器囊袋–接上起搏器–缝合单腔起搏系统－心房单腔起搏系统－心室双腔起搏系统三腔起搏系统（四）起搏器工作模式起搏器代码序号和字母含义I起搏的心腔II感知心腔III对感知的反应IV程控功能频率适应V抗快速心律失常功能V:心室V:心室T:触发P:频率和/或输出程控P:起搏A:心房A:心房I:抑制M:频率、输出、灵敏度、方式等多项程控S:电击（转复/除颤）D:双腔(A+V)D:双腔(A+V)D:双重(T+I)C:通讯遥测D:双(P+S)O:无O:无O:无R:频率调整O:无S:单腔(A或V)S:单腔(A或V)O:无普通起搏器分类可根据电极导线植入部位进行分类：单腔起搏器。分为VVI起搏器（电极导线放置在右室心尖部)和AAI起搏器（电极导线放置在右心耳）。双腔起搏器。植入两支电极导线，常分别放在右心耳（心房）和右室心尖部（心室），进行房室顺序起搏。其中自身心房P波被感知，经DDD起搏器传导后引起心室起搏。VAT则是其常见的一种工作模式，即佩带DDD起搏器的患者自身心房率（窦性心律）正常，而房室结传导功能较差时的工作模式。临床目前应用的起搏器99%以上都是单腔或双腔起搏器。三腔起搏器左心房+右心房+右心室的三腔起搏（治疗和预防心房颤动）右心房+右心室+左心室的三腔起搏（治疗顽固性心力衰竭）。四腔起搏器双心房+双心室（治疗心力衰竭伴阵发性心房颤动）在确定适应证之后，为获得良好的血液动力学效果及疗效，选择最佳的起搏方式至关重要，在选择最佳起搏方式时应考虑以下几方面：•1．心房功能状态接受永久性心脏起搏的患者可能伴有持续性心房颤动，心房高度扩大或心房静止，这组患者不能应用以心房为基础的起搏方式（AAI、VDD、DDD等）。对发作较少的心房颤动及心房扑动根据具体情况（如心房颤动发作的病史长短，发作的频度，持续时间长短等）在考虑全面情况的基础上，不排除应用以心房为基础的起搏方式，起搏器最好具有工作方式自动转换功能（automaticmodeswich）。2房室结状态房室结的功能是决定选用起搏方式的重要因素，如对窦房结功能障碍者，若在植入起搏器时不存在房室结的病变，可应用心房起搏，而日后发生完全性房室阻滞者为数极少。3运动时心率反应窦房结对运动的反应称为变时性反应（chronotropicresponse）,也是选择起搏方式的一个重要因素。变时性反应不良者可选用具有频率适应性起搏（rate-adaptivepacing），如VVIRAAIRDDDR等。4左心功能状态房室同步功能对左心的收缩及舒张功能至关重要，当心功能不会，心肌病、老龄患者尽量选用生理性心脏起搏方式，以便保持心房的作用及房室顺序的功能，并可预防起搏器综合征的发生。根据上述原则对不同类型的症状性心动过缓建议选用如下的最佳起搏方式：①窦房功能正常的完全性或高度房室阻滞者：VDDDDD；变时性反应不良者：DDDRVDDR。②房室传导功能正常的，表现为单纯的窦性心动过缓者：AAI；变时性反应不良者：AAIR。③表现在频发的心房颤动、心房扑动、室上性心动过速并发窦性停搏或明显窦缓者（慢－快综合征）：VVIVVIR。④双结病变者：DDDDDDR。⑤病态窦房结综合征患者：DDD、DDDR；对伴有阵发性心房颤动、心房扑动的患者亦可选用双腔起搏器治疗，而存在持续性或慢性心房颤动患者，则选用VVI、VVIR。病人对模式的优先选择DDIR13%任何双腔模式9%无首选9%VVIR5%DDD5%DDDR59%