产科出血的抢救经验和教训-段涛

产科出血的处理--经验与教训上海市第一妇婴保健院段涛临床的发展趋势3P•Predict预测•Prevent预防•Personalized个性化产科的主要任务4P/5P•Preeclampsia子痫前期•Postpartumhemorrhage产后出血•Pretermbirth早产•Problemsassociatedwithbirth分娩并发症•Prenataldiagnosisandtherapy产前诊断和治疗产科的主要任务4P/5P•Preeclampsia•Postpartumhemorrhage•Pretermbirth•Problemsassociatedwithbirth•Prenataldiagnosisandtherapy3P•Predict•Prevent•Personalized产科医生如何才能“常年河边走，就是不湿鞋”导师语录：“三性、两戒”•原则性•灵活性•主动性•一戒盲目观察•二戒轻举妄动段涛语录：PROMPT•Predict（提早）预测•Recognize（及时）发现•Observe（严密）观察•Manage（积极）处理•PatientTransfer（妥善）转运过于依赖化验和检查使我们丧失了正常的判断能力--盲目观察1.没有办法做DIC筛查和确诊试验怎么办？试管内凝血试验：静脉血5ml置15ml试管内，一般于6分钟内凝集，提示血液中纤维蛋白原含量150mg/dl。如果30分钟不凝，提示血液中纤维蛋白原含100mg/dl。2.如何依靠临床症状判断出血量？–出血20%BP不降,心跳加快(1000ml)–出血30%BP下降,出现休克症状(1500ml)–出血40%BP下降,出现重度休克(2000ml)过于依赖化验和检查使我们丧失了正常的判断能力--盲目观察3.血压不够低就没有问题了吗？4.超声检查没有发现内出血就没有问题了吗？5.补充血容量：多少算够？临床要求达到两个“100”,两个“30”–收缩压100mmHg,心率100/min,–尿量30ml/hr，HCT30%。产科医生要主动，不盲动，才会不被动---轻举妄动•产科医生的特点：JustDoIt!•其实我们更应该：多看（观察），多说（沟通），少做（少干预）•但是：该出手时就出手SurgeryearlierratherthanlateHysterectomyearlyratherthanlate(GRADEB)RCOG推荐处理方法OncePPHhasbeenidentified,managementinvolvesfourcomponents,allofwhichmustbeundertakenSIMULTANEOUSLY:产后出血的处理涉及以下4个方面，必须同时操作–Communication（沟通）–Resuscitation（复苏）–Monitoringandinvestigation（监测与检查）–Arrestingthebleeding（止血）产后出血的处理原则REACTResuscitations复苏Evaluation评估Arresthemorrhage止血Consult诊断Treatcomplications处理并发症段涛语录：产科成功的金科玉律是永远要提早一步！Resuscitation复苏HOT•Headdowntilt头低位•Oxygenbymask,8Liters/min面罩吸氧，8升每分钟•Transfuse输注两条静脉通路，14G针头–晶体(egHartmann’s)–胶体(egGelofusine)–补液超过3.5升后,如果没有交叉配血，输O型血；如果有交叉配血，输交叉配血。Evaluate评估监测实验室及生命指标：–血液常规检查–凝血功能检查–T，P，R，BP–ECG，氧饱和度–导尿管:尿量/hr–CVP–讨论是否转ICUM0PPABE•按摩子宫(massage)•缩宫素(oxytocin)•前列腺素(Prostaglandins)欣母沛临床用药时机：外婆/妈妈/女儿的故事•填塞纱布(uterinepackaging)•子宫动脉结扎(arteryligation)•B-Lynch子宫缝合•子宫动脉栓塞(embolization)ArrestHemorrhage止血每一步都做对了就对了吗？用药时机-胎盘因素&宫缩乏力病因治疗4T宫缩乏力70%--90%胎盘因素10%产道损伤凝血功能障碍缩宫素20-40u宫缩仍乏力推荐使用欣母沛高危病人预防性直接使用欣母沛缩宫素的应用•需持续滴注，半衰期短•60U受体饱和•作用温和对子宫下段无效O,O,OMyGod!欣母沛的应用--中国产后出血指南推荐–前列腺素F2α衍生物–全子宫收缩–250ug(1支)，深部肌内注射或子官肌层注射–3min起作用，30min达作用高峰，可维持2h–最高剂量2000μg(8支)欣母沛产品信息•商品名：欣母沛®HemabateTM•通用名：卡前列素氨丁三醇注射液•生产商：辉瑞制药•产地：美国（原装进口）•有效期：48个月abateHemorrhageAbate出血减少Hem欣母沛名称由来欣母沛的历史•1984年在美国上市，原先由法玛西亚公司生产，目前为辉瑞制药的产品•2002年应上海妇幼保健处的要求引进中国•2002年作为产房急救必备药物写入“上海市助产技术服务基本标准”•2006年作为产房急救必备药物写入“成都市、湖州市助产技术服务基本标准”•2009年作为产房急救必备药物写入“四川省、宁波市、温州市助产技术服务基本标准”药物经济学•费用–实验室检查–人员成本•风险–输血–血荒•纠纷–切除子宫欣母沛－不良反应最常见的不良反应多与它对平滑肌的收缩作用有关–血管平滑肌–胃肠道平滑肌–支气管平滑肌一般无需处理，停药后可即恢复PPH产后出血PPHpostpartumhemorrhage产后出血PPHpanicpanichysterectomy恐慌！恐慌！！切除子宫！！！PPHprostaglandinprostaglandinhappiness前列腺素前列腺素皆大欢喜VIIa因子治疗有用吗?VII(rFVIIa)原来用于治疗血友病，后来被尝试用于各种不可控制的出血，包括不可控制的产后出血建议剂量90micrograms/kg，效果不佳可于15–30分钟后重复使用但是只有当PPH病人的血小板大于20x109/l和纤维蛋白原大于1g/l时才建议使用rFVIIa产后出血导致死亡的主要原因TOOLITTLE&TOOLATE•TooLittle:静脉补液，缩宫素，血液，凝血因子•TooLate:前列腺素、复苏、输血、决定手术、叫上级医生、叫麻醉师出血性休克“30法则”•出血30%中度休克•心率增加30bpm•呼吸30/min•收缩压下降30mmHg•尿量30ml/hour•血球压积下降30%全子宫/次全子宫切除•严重低血压20-30min•尽管采取了其他手术治疗，持续失血(3L)•输血后效果不佳•ECG改变•前置胎盘/胎盘植入出血•DIC/Washoutphenomenon无法得到凝血因子大量无法控制出血的原因•消耗性凝血障碍•过度纤溶•稀释性凝血功能障碍•低体温—凝血cascade的酶活性下降+血小板功能障碍•多输血综合征—血小板和凝血因子消耗殆尽•代谢改变—酸中毒上海第一妇婴保健院段涛