道路交通事故社会救助基金垫付申请表

道路交通事故社会救助基金垫付申请表事故时间年月日时分事故类别事故地点办案单位伤者姓名性别年龄住址申请人姓名与伤者关系住址及联系方式简要案情申请理由签名：年月日医疗部门评估意见签名：年月日办案部门审定意见签名：年月日领导小组办公室意见签名：年月日领导小组意见签名：年月日领导批示签名：年月日注：1、此表一式三份，领导小组办公室、交警部门、医疗部门各保存一份。2、本表须附有交警部门事故简要案情、立案登记表（复印件），医疗部门初步诊断证明，申请人、受伤者身份证明复印件。