在机械通气过程中常见问题的处理

在机械通气过程中常见问题的处理（人－机对抗的处理）刘砚随着呼吸机在救治呼吸衰竭的广泛应用，我们在应用机械通气过程中遇到的并发症和问题越来越多，其中主要是：人－机的不同步，气压伤、呼吸机相关性肺炎及撤机困难等，由于时间的限制，在这里本人将结合临床工作经验向大家介绍一下人－机不同步的处理，有不当处请大家给予帮助指正。所谓人机协调是指患者的呼吸泵（呼吸驱动、神经肌肉系统、肺和胸廓的机械力学特征共同决定）与呼吸机（机械泵由呼吸机模式和参数的设置决定）之间的配合，两者如配合良好，患者会得到适当的呼吸支持，若配合不佳，可产生人机对抗，造成患者不适，增加呼吸功，产生肺动态过度充气，撤机困难，甚至导致呼吸机诱发的肺损伤和其它器官功能衰竭（如诱发心功能不全等）。影响人机不同步的主要因素：患者因素呼吸机因素镇静肌松的程度触发灵敏度的设置吸气或呼气驱动压力上升时间呼吸系统基础疾病呼气阀的反应速度内源性PEEP的产生吸气流速的产生：气流类型、流速的大小人工气道插管大小、位置吸气向呼气的切换：呼气时间、呼气灵呼吸管路漏气敏度、呼气阀的功能（厂家直接设置）。呼气时相：PEEP的产生、雾化器产生额外气流。保证人机协调需要操作者充分了解影响人机同步性的主要因素，呼吸力学曲线能够提供更加直观的信息，及时判断造成人机不协调的原因，并采取相应的纠正措施。下面介绍我们处理人－机对抗的几个实例，供大家借鉴。触发不同步：呼吸机触发困难是指患者呼吸肌有触发而无呼吸机触发，（呼吸机辅助呼吸模式时涉及此问题）。正常辅助呼吸气道压力曲线之一正常流速波型曲线之一正常压力容积曲线之一例（1）患者男，62岁，COPD20年加重4天，出现发热，呼吸困难，常规应用抗炎及激素及茶碱类药物扩气道治疗，患者出现进行性呼衰，给予气管插管建立人工气道通气模式采用PCV＋PEEP，上机时给予充分镇静，在治疗第三天，患者突然出现呼吸急促，呼吸频率：40次/分左右，明显人机对抗血氧浓度下降：患者当时流速曲线：压力曲线：从流速时间曲线显示，呼气末曲线，无法回到基线位置，提示产生了内源性PEEP。在压力曲线上可以看到存在多个无效触发的自主呼吸。处置：（1）充分吸痰（2）扩气道（3）降低呼吸频率，延长呼气时间，模式改为PV（4）适当提高PEEP。（如果存在内源性PEEP，患者吸气努力首先克服内源性PEEP者才能触发呼吸机）。病例（2）患者男，70岁，以COPD十余年，加重一天入院诊断为Ⅱ型呼衰，行气管插管呼吸机支持治疗，通气模式为压力控制模式，第5天突发呼吸困难，人－机对抗呼吸机设置频率15次/分，患者实际频率45次/分左右，需持续镇静。压力和流通曲线如图，压力容积曲线如图。将通气模式改为压力支持通气，人机仍不同步。从呼吸力学可以看出，患者曲线平台压消失，出现双峰，流速曲线中出现自主呼吸波形。查体：双肺呼吸音不对称，急查胸片，发现右侧自发性气胸，做闭式引流后呼吸平稳，人－机对抗消失。这提示我们一旦出现人－机不同步，氧合恶化需首先排除是否发生了气胸，呼吸力学曲线可出现压力平台不能维持或峰压及平台压增高。流速设置不当是人机对抗比较常见，特别是在容量控制通气时更易发生。例（3），患者女，74岁，以COPD20年，2d前病情加重，伴意识不清2小时住院，立即建立人工气道通气支持模式采用CV上机后患者出现人机对抗，呼吸频率：35次/分，潮气量在200－300ml/次。呼吸力学曲线如下：流速曲线：压力容积曲线曲线特征：流速曲线向上突起，压力曲线形态发生变化。处置：增加潮气量、增加流速，同时加用PSV，气道加强湿化吸痰后人－机对抗逐渐消失。临床上经常面临的问题之一是究竟给多大的吸气流速才能满足患者的需求，一般认为机械通气初期流速80L/min可满足大多数患者的通气需求，这需要根据患者的呼吸力学状态调整吸气流速，满足多种疾病在病理、生理情况下的流速需要：下图是流速从30L/min－90L/min的压力曲线变化：不同种流速对呼吸力学影响的曲线：从这些曲线中可以看出，流速过大也可以造成吸气提前结束，也可能导致人－机对抗。与容量控制调节吸气流速比较，压力控制调整压力上升时间改变吸气流速可能更符合生理需要的吸气流速。吸气终止不同步包括：提前吸气终止：压力、流速曲线：延迟吸气终止：呼吸机送气结束前患者呼气已经开始，造成压力↑压力曲线末端异常，流速曲线上，流速为O。压力曲线变化图处置：降低吸气时间设置。呼气不同步：由于呼气时间过短，导致内源性PEEP所致，主要影响随后的触发困难，临床上监测是否存在内源性PEEP有两种方法：（1）（2）呼气末按扭测定如果由内源性PEEP导致的触发障碍，加用一定的外源性PEEP可以改善触发。（1）观察流速曲线总结：在一个呼吸周期内每个阶段都可以出现人机不协调，在人对抗时首先判断人机不协调的病因问题，触发不协调，在流速和压力曲线上能够较好的显示出来。流速曲线上要注意触发的吸气努力与病人的实际呼情况做对照，能够发现无效触发或触发困难。内源性PEEP是导致无效触发的主要原因，评估内源性PEEP的存在，在流速曲线上呼气相可以反映出存在内源性PEEP（曲线不能归O）。在容积控制通气时应注意评估流速设置是否合适，流速设置不当在流速曲线和压力曲线上都可以反映出来。处理原则：调整患者呼吸泵与呼吸机之间配合因素。