从DOPPS 研究得到的启示

从DOPPS研究得到的启示(DialysisOutcomesandPracticePatternsStudy)梅长林解放军肾脏病研究所第二军医大学长征医院肾内科主要内容DOPPS的研究背景、目标、方法DOPPS研究内容及启示住院与死亡率的地区差异贫血与透析结果血管通路与透析结果透析充分性与透析结果透析时间和超滤率与透析结果营养因素与透析结果健康相关生活质量与透析结果搔痒症和睡眠质量与透析结果与透析患者骨折发生有关的药物不同国家死亡率之间的比较394048540204060Heldet.al.AJKD,15:451,1990美国欧洲国家美国日本经年龄、糖尿病调整后5年生存率（％）DOPPS研究背景DOPPS是评估与透析结果相关的透析实践模式前瞻性、观察性研究DOPPS是全球研究，代表了世界上70％血透患者DOPPS资料收集分为几个阶段,DOPPSⅠ（1997－2001年）,DOPPSⅡ（2002－2004年）,DOPPSⅢ从2005年1月开始DOPPSⅠ/DOPPSⅡ/DOPPSⅢ的比较数目DOPPSⅠDOPPSⅡDOPPSⅢ国家数71212透析中心数308340-样本数1919716200-DOPPSⅠ的地理分布DOPPSI：法国、德国、意大利、西班牙、英国、日本、美国美国欧洲日本日本加拿大和美国欧洲澳大利亚和新西兰DOPPSⅡ/Ⅲ的地理分布DOPPSⅡ/Ⅲ12国,除DOPPSⅠ7国外，加拿大，瑞典，比利时，澳大利亚和新西兰DOPPS的构思患者的人口统计学资料透析实践模式患者的共患因素不同透析结果DOPPS的目标在修正了多种有关患者的影响因素后，寻找与最好的透析结果相关的透析实践模式而不是单纯性比较不同国家的透析结果或评价某一透析中心的透析模式DOPPS观察的透析结果指标死亡率住院率血管通路健康相关生活质量DOPPS方法随机抽样法则根据地理分布和透析单位的规模,随机抽取多个透析中心进行研究（n＝500-600）。在被选的透析中心中，随机抽取血透患者（n＝20－30/透析中心）。DOPPS采用的统计方法问题选用的样本分析方法特征描述所有患者（维持血透患者和新发血透患者）统计描述（均数，中位数，百分比）断面关联研究进入研究的所有患者的某一断面线性回归、logistic回归和其他回归模型前瞻性研究开始进入研究的患者＋随访中替补的患者Cox回归；重复测量模型DOPPS方法的优点-详尽的资料收集在不同的国家和不同的透析中心，收集详尽的资料，这是人口普查所无法达到的。经多因素进行修正后，在保证其他情况平衡的前提下，使所得到的结论更加可靠。DOPPS方法的优点-国际研究国际性研究，并在每个国家随机抽取透析中心相同的资料收集程序和方法，使得在比较不同国家之间的结果时，其准确性大大提高0.00.20.40.60.81.0024681012实践模式或结果可能的分布DOPPS方法的优点-国际研究DOPPS研究内容住院与死亡率的地区差异贫血与透析结果血管通路与透析结果透析充分性与透析结果透析时间和超滤率与透析结果营养因素与透析结果健康相关生活质量与透析结果搔痒症和睡眠质量与透析结果与透析患者骨折发生有关的药物原始住院率RaynerHC,etal.NDT19(1):108-120,2004Euro－DOPPS住院数/100患者·年1999.5开始进入DOPPS的维持血透患者，住院时间180天的被排除(n=2969)1999.5-2000.4进入DOPPS的所有血透患者(n=4124)住院的主要原因VA：血管通路nonVA感染：不包括败血症RaynerHC,etal.NDT19(1):108-120,2004Euro－DOPPS非感染相关性住院率Euro－DOPPS国家住院率/患者·年血管通路心血管胃肠道/肝法国0.410.400.17德国0.240.430.12意大利0.190.230.11西班牙0.170.240.11英国0.400.190.09感染相关性住院率Euro－DOPPS国家住院率/患者.年VA相关性感染非VA相关性感染败血症法国0.020.140.04德国0.020.140.02意大利0.010.080.01西班牙0.030.110.02英国0.080.110.02维持血透患者导管使用概况Euro－DOPPSRaynerHC,etal.NDT19(1):108-120,2004国家总导管使用率（%）隧道导管使用率（%）所有患者18-64岁≥65岁法国（539）6*4*35*德国（503）4*3*1*5意大利（557）5*3*1*4*西班牙（490）74*44*英国（488）25*17*15*20*总计（2577）9657*P0.05与所有欧洲国家的平均水平相比较血透患者住院的相对危险度国家调整后的住院的相对危险度所有患者18-64岁〉=65岁法国1.49（p＝0.005）1.46（p＝0.01）1.51（p＝0.01）德国111意大利0.86（p＝0.38）0.88（p＝0.53）0.81（p＝0.27）西班牙0.93（p＝0.60）1.07（p＝0.68）0.79（p＝0.18）英国0.81（p＝0.27）0.85（p＝0.55）0.72（p＝0.09）总人数391720711846经年龄、性别、糖尿病作为ESRD病因等因素调整后原始死亡率RaynerHC,etal.NDT19(1):108-120,2004Euro－DOPPS死亡数/100患者·年1999.5开始进入DOPPS的维持血透患者。n=63221999.5-2000.4进入DOPPS的所有血透患者。n=9050血透患者死亡的相对危险度Euro－DOPPS国家调整后的死亡的相对危险度所有患者18-64岁≥65岁法国0.95（p＝0.70）1.05（p＝0.84）0.91（p＝0.46）德国1.17（p＝0.22）1.28（p＝0.20）1.14（p＝0.35）意大利111西班牙0.95（p＝0.71）1.27（p＝0.19）0.87（p＝0.33）英国1.39（p＝0.02）1.84（p＝0.002）1.24（p＝0.18）总计905047404310RaynerHC,etal.NDT19(1):108-120,2004经年龄、性别、糖尿病作为ESRD病因等因素调整后平均肾脏替代治疗时间和DOPPS前行腹膜透析时间国家RRT平均时间（年）在进入DOPPS研究前行腹透治疗的患者（%）喜欢腹透治疗优于血透的医生（%）法国（545）6.3*8*62德国（505）4.1*4*67意大利（561）5.8*5*55西班牙（489）4.87*79英国（490）4.2*28*94总计（2590）5.11071Euro－DOPPS*P〈0.05与所有欧洲国家的平均水平相比较RaynerHC,etal.NDT19(1):108-120,2004肾移植率RaynerHC,etal.NDT19(1):108-120,2004Euro－DOPPS在法国和德国，主要因为心血管因素而住院（0.40，0.43，住院率/患者·年），而在英国则最低（0.19）在意大利，因血管通路感染而住院的住院率为0.01（住院率/患者.年），而英国则为0.08，这与英国透析导管使用率高有关（25％），而在意大利只有5％结论与启示结论与启示先前腹膜透析外周血管疾病前12个月，有胃肠道出血糖尿病癌症心血管疾病精神病刚进入ESRD(在进入研究30天内)住院危险性与以下因素显著相关（p0.05）结论与启示经年龄、性别、糖尿病等因素调整平衡后，英国死亡相对危险度（RR）最高（RR=1.39，p＝0.02）在英国，28.1％的血透患者在血透前有过腹透治疗，而其他国家只有4.2－8.3％在18－65岁的血透患者中，肾移植率从意大利的6人/100人到西班牙的21人/100人不等结论与启示Euro－DOPPS中，不同国家的原始住院率和平均住院时间可相差2倍同一个国家其住院率和死亡率结果也不一致Euro－DOPPS国家之间显著差异的住院率和死亡率，表明还需进一步改善患者的治疗DOPPS研究内容住院与死亡率的地区差异贫血与透析结果血管通路与透析结果透析充分性与透析结果透析时间和超滤率与透析结果营养因素与透析结果健康相关生活质量与透析结果搔痒症和睡眠质量与透析结果与透析患者骨折发生有关的药物1.551.161.0911.010.20.611.41.888-9.9910-10.9911-11.99=12住院的相对危险度血红蛋白水平和住院危险性之间的关系p0.0001p=0.05p=0.77(Ref)血红蛋白,g/dlp=0.001(n=435)(n=2484)(n=1994)(n=1789)(n=1296)注：DOPPSI:7国家,患者透析时间180days,经年龄，性别，黑色种族，15个共患因素，血钙，血磷，白蛋白，国家，透析中心差异等因素调整PisoniRLetal.AJKD44(1):94-111,2004总的相对危险度=0.94(p0.0001)每升高1g/dl血红蛋白1.261.061.0910.920.40.60.811.21.488-9.9910-10.9911-11.99=12血红蛋白水平和死亡危险性之间的关系p=0.04p=0.08Ref.p=0.34(n=506)(n=2740)(n=2202)(n=1403)(n=1936)p=0.19PisoniRLetal.AJKD44(1):94-111,2004死亡的相对危险度血红蛋白,g/dl注：DOPPSI:7国家,患者透析时间180days,经年龄，性别，黑色种族，15个共患因素，血钙，血磷，白蛋白，不同国家，透析中心差异等因素调整后总的相对危险度=0.95(p=0.003)每升高1g/dl血红蛋白新发血透患者在开始血透时平均Hb和进入ESRD前Epo的使用CountryMeanHgb(g/dl)Pre-ESRDEpoUse(%ofpatients)Sweden(n=168)10.765Japan(n=131)8.362Italy(n=167)10.259Spain(n=170)10.656Australia/NZ(n=108)10.150Germany(n=142)10.546UK(n=93)10.244Canada(n=150)10.143France(n=86)10.143Belgium(n=213)10.333US(n=458)10.427*新发血透患者进行维持性血透时在首次血透7天内进入DOPPS研究新发的ESRD患者在ESRD前进行Epo，其Hgb浓度比未治疗的患者高0.35g/dl(p0.001).PisoniRLetal.AJKD44(1):94-111,2004维持血透患者Epo使用和Hb浓度CountryAmongPatientsonDialysis180DaysnEpoUse(%ofpts)MeanHgb(g/dl)Hgb11g/dl(%ofpts)Sweden(SW)4669412.023UnitedStates(US)16909111.727Spain(SP)5139311.731Belgium(BE)4429411.629Canada(CA)4799111.629Australia/NewZealand(ANZ)4238611.536Germany(GE)4598611.435Italy(IT)4478711.338UnitedKingdom(UK)4369411.240France(FR)3418311.145Japan(JA)12108410.177PisoniRLetal.AJKD44(1):94-111,2004美国HD患者平均血红蛋白浓度的时间变化曲线11.311.511.711.711.010.810.51111.5121997199819992000200120022003平均