胸外科围手术期气道管理专家共识(2012年版)

•251•中国胸心血管外科临床杂志2013年6月第20卷第3期ChinJClinThoracCardiovascSurg,June2013,Vol.20,No.3胸外科围手术期气道管理专家共识（2012年版）支修益 卫生部临床路径审核专家委员会胸外科专家组（首都医科大学宣武医院胸外科首都医科大学肺癌诊疗中心，北京100053）关键词：胸外科；围手术期；气道管理；专家共识中图分类号：R826.63文献标识码：A文章编号：1007-4848（2013）03-0251-05DOI：10.7507/1007-4848.20130081  通讯作者：支修益，Email：[e-mail]  卫生部临床路径审核专家委员会胸外科专家组成员：陈中元1，闫天生2，高文3，赵珩3，傅剑华4，李辉5，刘德若6，许绍发7，许顺8，刘伦旭9，毛伟敏10，张鹏11，姜格宁12，陈东红13，支修益13（1.上海交通大学附属瑞金医院胸外科，上海200025；2.北京大学第三医院胸外科，北京100083；3.上海交通大学附属胸科医院胸外科，上海200030；4.中山大学肿瘤防治中心胸外科，广州510060；5.北京朝阳医院胸外科，北京100020；6.卫生部中日友好医院胸外科，北京100029；7.北京胸科医院胸外科，北京101149；8.中国医科大学附属第一医院胸外科，沈阳110001；9.四川大学华西医院胸外科，成都610041；10.浙江省肿瘤医院胸腹外科，杭州310022；11.天津医科大学总医院胸外科，天津300052；12.同济大学附属肺科医院，上海200433；13.首都医科大学宣武医院胸外科首都医科大学肺癌诊疗中心，北京100053）2012年，卫生部临床路径审核专家委员会胸外科专家组成员同麻醉学、呼吸病学和重症医学等领域专家进行多次讨论，撰写了《胸外科围手术期气道管理指南草案》。本指南仅针对胸外科围手术期气道管理的相关内容，不涉及其它肺部并发症。指南草案针对术前、术中及术后的肺部并发症危险因素及防治措施分别进行分析和阐述。1 术前危险因素、风险评估及防治措施1.1术前危险因素术前危险因素主要源于患者自身存在的状况，主要包括5个方面。1.1.1年龄年龄＞65岁的患者肺实质纤维结缔组织增加，肺弹性减弱、肺泡塌陷，导致肺顺应性下降、呼吸阻力增加，从而引起肺通气和换气功能减退，增加胸外科手术后气道炎症及肺部并发症发生的风险。1.1.2吸烟吸烟可导致呼吸道粘液纤毛清除功能紊乱、分泌物增加。长期吸烟者发生气道炎症及肺部并发症的相对危险度明显高于非吸烟者。1.1.3肺部基础疾病及其它胸部疾病术前合并呼吸系统疾病或慢性肺部疾病如哮喘、慢性阻塞性肺疾专家共识病（COPD）、结核等其它病变引起的肺间质纤维化等。1.1.4既往治疗史如术前接受过放疗和/或化疗，或长期应用激素，以及既往有胸部手术史及外伤史等。1.1.5健康状况和其它危险因素各种原因引起的营养不良、贫血等，肥胖，代谢性疾病如糖尿病，其它器官如心、肝、肾等功能不全亦是手术后气道炎症及肺部并发症的危险因素。1.2术前风险评估胸外科手术前应对患者进行气道炎症及肺部并发症风险评估，包括患者的呼吸困难程度、气道炎症、吸烟指数、肺通气和弥散功能等，其中肺功能的具体评估标准见表1。根据患者术前的身体状况，美国麻醉师协会（ASA）于麻醉前对手术危险性进行了分类，见表2。1.3防治措施胸外科手术患者在手术前应采取有效预防措施，以减少术后气道炎症及肺部并发症的发生。1.3.1戒烟临床戒烟指南（2012）明确指出戒烟可以改善肺功能，逆转肺功能降低的速度。医生应建议患者首诊后尽早戒烟。1.3.2呼吸功能训练建议患者术前进行以下几方面的呼吸锻炼：（1）深呼吸训练：在围手术期内进行深呼吸锻炼有助于术后康复。（2）深呼吸训练器的使用：使用简易激励性深呼吸训练器可帮助练习深呼吸，增加肺活量，锻炼呼吸肌，以改善肺功能。（3）登楼训练：登楼训练可刺激呼吸中枢，使呼吸频率加快，肺容量加大，与此同时呼吸肌和呼吸辅助肌也得到了锻炼，有助于患者肺功能的改善。登楼的高度和时间根据患者的具体情况确定，以不加重患者疾病负担，同时达到锻炼效果为宜。1.3.3改善健康状况改善全身营养状况，对长期营养不良、蛋白质消耗而造成严重贫血、水电解质失衡者，应积极予以纠正。中国胸心血管外科临床杂志2013年6月第20卷第3期ChinJClinThoracCardiovascSurg,June2013,Vol.20,No.3•252•1.3.4物理治疗指导、协助患者进行有效咳嗽、体位引流、胸背部拍击等方法，及时清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅。1.3.5药物治疗详见第4部分临床常用气道管理药物治疗方案。2 术中危险因素及防治措施2.1术中危险因素2.1.1麻醉操作（1）气管内插管在行气管内插管全身麻醉的患者中，多种因素对气道的刺激可破坏呼吸屏障，产生炎症和水肿，诱发支气管痉挛。气囊压力过大可导致气管黏膜缺血坏死；反复多次插管操作和困难插管等可引起声门及咽喉部损伤、气管和支气管膜部撕裂伤等呼吸道的机械性损伤。（2）机械通气机械正压通气可致胸腔内负压消失，生理无效腔和分流增加，机械通气不当可导致肺气压伤和高容量损伤，多见于机械通气时大潮气量、高气道压。（3）麻醉药物麻醉药物可抑制低氧性肺血管收缩反应，改变通气/血流比值，引起术中低氧血症；麻醉性镇痛药（如芬太尼家族、盐酸派替啶、盐酸吗啡等）对呼吸中枢有抑制作用，尤其是对小儿外科患者。高浓度和大剂量的全身麻醉药对循环和呼吸系统均有一定的抑制作用。肌肉松弛药的残余作用可导致通气减少、缺氧和呼吸停止；全身麻醉药物抑制呼吸道的保护性反射，当胃内容物反流至口咽部，可误吸入呼吸道内引起呼吸道梗阻、缺氧和吸入性肺炎，一表1患者术后气道并发症及死亡风险的肺功能预测指标［1］指标低风险高风险极高风险或手术禁忌双肺功能临床因素气促（0～4级）0～12～33～4目前吸烟0＋＋＋＋排痰量（1～4级）01～23～4肺活量测定FEV1＞2.0L0.8～2.0L＜0.8LFVC＞3.0L，＞50%预计值1.5～3.0L，＜50%预计值＜1.5L，＜30%预计值FEV1/FVC＞70%＜70%＜50%支气管扩张剂的效果＞15%1%～15%未改善负荷试验亚极量试验爬楼梯＞3层≤3层≤1层运动血氧检测－－运动中下降＞4%极量试验运动氧耗＞20ml/（min•kg）11～19ml/（min•kg）＜10ml/（min•kg）VO2max＞75%预计值－＜60%预计值气体交换静息PO2（mmHg）60～8045～60＜45静息PCO2（mmHg）＜4545～50＞50静息DLCO＞50%预期值30%～50%预期值＜30%预期值注：FEV1：第一秒用力呼气容积；FVC：用力肺活量；FEV1/FVC：一秒率；VO2max：最大摄氧量；PO2：氧分压；PCO2：二氧化碳分压；DLCO：肺一氧化碳弥散量表2美国麻醉师协会（ASA）于麻醉前根据患者体质状况和对手术危险性的分类标准分类等级患者状况围手术期死亡率（%）第一级体格健康，发育营养良好，各器官功能正常0.06～0.08第二级除外科疾病外，有轻度并存病，功能代偿健全0.27～0.40第三级并存病情严重，体力活动受限，但能应付日常活动1.82～4.30第四级并存病严重，丧失日常活动能力，经常面临生命威胁7.80～23.0第五级无论手术与否，生命难以维持24h的濒死患者9.40～50.7第六级确证为脑死亡，其器官拟用于器官移植手术－注：一、二级患者麻醉和手术耐受力良好，麻醉经过平稳。三级患者麻醉有一定危险，麻醉前准备要充分，对麻醉期间可能发生的并发症要采取有效措施，积极预防。四级患者麻醉危险性极大，即使术前准备充分，围手术期死亡率仍很高。五级为濒死患者，麻醉和手术都异常危险，不宜行择期手术。•253•中国胸心血管外科临床杂志2013年6月第20卷第3期ChinJClinThoracCardiovascSurg,June2013,Vol.20,No.3旦发生，死亡率极高。（4）肺膨胀不全肺膨胀不全不利于支气管内分泌物的排出，同时可加重低氧血症，影响呼吸功能的恢复，严重者可发生呼吸衰竭，甚至危及生命。（5）单肺通气胸外科手术麻醉术中气道管理多用单肺通气，单肺通气时，灌注无通气肺的血液未经氧合进入循环系统，造成静脉血掺杂，从而引起一系列的气道并发症，且因肺组织缺氧、牵张易造成肺损伤。2.1.2手术因素（1）开胸方式主要指对胸壁结构及完整性的损伤。（2）术式：不同的手术部位、手术方式会影响气道的炎症反应。（3）手术时间：手术时间越长，发生气道炎症及肺部并发症的可能性越大。（4）手术操作：过度挤压或牵拉对肺组织造成损伤，电刀、手术器械的烧灼、剥离、切割等同样可造成肺损伤；压迫或牵拉心脏及胸腔内大血管，对循环干扰大，间接影响呼吸功能。（5）术中并发症：如术中大出血，喉返神经、膈神经、迷走神经损伤等。2.1.3体液失衡胸部手术中输液量、种类及速度控制不当，如液体总量尤其是晶体液输入过多可导致肺水肿和弥散障碍，从而造成缺氧。输液量不足或过分利尿又可导致过度脱水、气道干燥，黏液纤毛清除功能减弱，痰液潴留甚至发生肺不张。2.2防治措施2.2.1麻醉操作（1）气管内插管麻醉诱导气管内插管时应尽量做到在肌肉松弛药充分发挥作用时进行，操作轻柔，选择双腔支气管导管大小适中，宁细勿粗，避免插管时的气道损伤。肺隔离技术多采用双腔支气管内插管，亦可用支气管堵塞器或单腔气管内插管和支气管插管。对儿童及肺功能较差的患者，可采用支气管堵塞器进行一侧肺隔离或者一叶肺隔离。（2）机械通气加强术中麻醉的保护性肺通气策略以及肺复张策略的应用。一般患者术中气道压力控制在20cmH2O，COPD患者可控制在30cmH2O。麻醉中行单肺通气时气道压力不超过40cmH2O，应使用小潮气量（5～7ml/kg），允许一定程度的低氧血症（SpO2＞90%）。（3）麻醉药物避免使用长效肌肉松弛药，防止术后肌松残余作用和减少对呼吸系统的影响。（4）肺膨胀管理尽可能做到肺无漏气，关胸前确认肺已膨胀良好，关胸后保证胸腔引流管通畅，分别于侧卧位或平卧位再次膨肺排除胸内残余积气。检查肺是否漏气时膨肺的压力应不大于20cmH2O，检查支气管残端是否漏气时的膨肺压力不大于25cmH2O。（5）单肺通气单肺通气时间过长可造成肺损伤，因此术中应加强单肺通气的管理。通常应尽量缩短单肺通气时间，在膨肺前尽可能吸引干净患侧和健侧的气道分泌物和血液。单肺通气时如发生低氧血症（SpO2＜90%），可使用通气侧肺呼气末正压通气（PEEP），增加吸入氧浓度，或于非通气侧肺持续气道正压供氧等措施予以处理。2.2.2手术操作（1）合理设计切口：手术尽可能做到微创化；尽可能保持胸廓完整性，尤其在处理重症胸外伤、胸部肿瘤和胸壁组织大块切除时，防止胸壁软化。（2）操作轻柔：尽可能地保护肺组织，避免过度牵拉、挤压、钳夹和捻搓肺组织。（3）选择恰当的手术方式，合理设计切除范围。（4）尽量控制并缩短手术时间，以减少由此带来的气道炎症。（5）精细解剖，减少副损伤。2.2.3体液平衡（1）减少术中出血量和输血量：主张合理用血，提倡自体输血。（2）加强液体管理：术中应根据病情和手术种类制定个体化补液方案，维持循环功能稳定，肺外科手术中应实行限制性补液策略。在麻醉诱导期如果采用了扩容疗法，或术中输入了较多的晶体液，在手术结束前应适时用利尿剂，排出体内过多的液体。3术后危险因素及防治措施3.1术后危险因素3.1.1麻醉复苏胸外科手术后，患者因手术和麻醉的打击，器官功能还处于不稳定状态，吸入性麻醉药、静脉麻醉药、肌肉松弛药和麻醉性镇痛药（阿片类药物）的作用尚未完全消失，保护性反射尚未完全恢复，容易发生喉痉挛、通气不足、呕吐、误吸以及循环功能不足等并发症。3.1.2术后辅助通气时间过长术后呼吸机辅助呼吸过程中，过度通气可导致肺气压伤；过高的吸入氧浓度可导致氧中毒；过长的机械通气时间会使呼吸机相关性肺炎发