(传统医药)调查表

江苏省非物质文化遗产资源调查表【传统医药】种类：编号：项目名称被调查人姓名性别出生年月民族文化程度职业联系电话详细住址从艺情况姓名性别出生年月民族文化程度职业联系电话详细住址从艺情况流布区域历史沿革主治病症诊断与治疗方法药物配制方法及流程相关药材、器具传承现状相关实物遗存相关资料记录稿（万字）持有者照片（张）持有者录音（小时）持有者录像（小时）持有者文献资料（册）持有者调查人姓名文化程度单位或住址联系电话调查时间调查地点备注表格可根据内容需要自由扩展