2015最新医疗机构医保资质认定办法

两周前，医疗行业最火的一件事就是，国务院下文说要“取消医保资质审查”（详见《国务院关于第一批取消62项中央指定地方实施行政审批事项的决定》[2015]57号）。然后大家就蒙了！取消审查是什么意思？未来医疗机构如何获得医保资质呢？别急，这些国务院目前都没说，人社局也没有发文详说。但根据奇点糕获得的可靠消息，未来将采用“协议管理制”。说到这儿你可能又蒙了，那啥是“协议管理制”呢？具体如何操作呢？这是个非常关键的问题，但是目前人社部还没有统一的文件解释。很让人捉急是吧？不过作者从各个渠道得知，其实个别地区早就通过“协议管理”代替了单向审批，但他们的探索方式各不相同、实现程度也各不相同。通过搜索官方文件（都藏得非常深），笔者在北京、杭州和深圳的探索经验中找到了很多惊喜，但也发现很多问题。它们共同的特点是，都实现了“协议管理”，并且都具备较强的医保管理能力。北京新政策是在10月13日公布的，国务院文件是14日发布的，杭州和深圳均是在2014年10月份以后公布的。我们不妨分别比较一下它们的基本条件、申请材料、申请流程这3大关键点。你会发现，审批味道越强的地区，透明度越差、申请流程越复杂、准备材料越繁琐、行政部门的反应速度和服务性越差。在这里隆重推荐深圳地区3A级别信用管理方式，卖个关子，我把它放在了最后，这是个彩蛋，不要错过哟。北京申请流程存在模糊地带，营利性机构基本没戏基本条件：认定依据为《基本医疗保险定点医疗机构认定办事指南》。医疗机构需要具备的条件：（1）取得《医疗机构执业许可证》的非营利性医疗机构；（2）总后卫生部批准的有资质的医疗机构（也就是军队医院）；（3）经卫生部批准的职工医院（例如校医院）；（4）医疗保险制度运行中需要增加的其他医疗机构。点评：北京地区医保资质认定带着浓浓的审批味儿：营利性机构被排除在外，文件细节模糊。门槛的关键部分很好理解，医疗机构以后要想申请医保资质，必须是非营利性医院，这明显有利于社会办的非营利性医院。但门槛的设置存在模糊地区：什么叫做“医疗保险制度运行中需要增加的其他医疗机构”，这里面有没有寻租空间？营利性机构到底有没有机会拿到医保资质？是需要医保认可吗？申请材料：（1）《医疗机构执业许可证》副本及复印件。解放军、武装警察部队所属医疗机构提供《中国人民解放军事业单位有偿服务许可证》和《中国人民解放军事业单位有偿收费许可证》。（2）医疗机构评审合格证书及复印件。（3）经药品监督管理部门检查合格的证明材料。（4）市物价管理部门单独批准的医疗机构收费价格证明材料（列入市物价局、市卫生局现行的《北京市统一医疗服务收费标准》的除外）。（5）本单位基本医疗保险管理制度、内部管理制度目录和常见病诊疗常规目录。（6）上年度业务收支和门诊、住院诊疗服务量（包括门诊诊疗人次、平均每一诊疗人次医疗费、住院人数、出院者平均住院日，平均每一出院者住院医疗费、出院者平均每天住院医疗费等）、单病种等有关资料，以及可承担基本医疗保险服务的能力。（7）单价收费在200元以上的大型医疗仪器设备清单。（8）国家和本市规定的其他材料。点评：整体看，申请材料越复杂，审查和审批的味道越浓。除了证明医疗机构的合法性材料外，其余材料都是证明医疗机构是否有足够实力提供基本医疗服务的。问题来了，评价标准是什么呢？谁都不知道。申请流程：临时公布申请时间。办事流程：申请→初审、现场检查（30个工作日，现场检查合格后公示7日）→复核→征求相关部门意见→确定结果→培训、签订医疗机构服务协议、安装医疗保险信息系统（20日验收）。1年考察期过后，正式纳入定点机构范围。协议有效期：不详。点评：申请流程不确定性太强了！复核、征求相关部门意见……这些流程根本不知道要花多久才能完成，这些部门又是如何判定合格与否呢？神仙才知道。总而言之，北京通过两种方式筛选医疗机构：（1）限定医疗机构性质，门槛最严，门槛设置存在模糊地带；（2）不定期开放审批时间。什么结果估计大家也能猜到——能够入围医保资质者简直是凤毛麟角。我们不妨算算，2014年北京市民营医院的数量为409家，2013年为374家，1年内北京仅增加了35家民营医院。假设北京每年民营医院增长就是这个数字，是非营利性医疗机构的也真是屈指可数了。一般来说，只有资金实力雄厚的社会机构才能首先选择非营利性医院，北京清华长庚医院和北京大学国际医院是典型的代表。杭州建立了动态调整制度，对待营利性机构一视同仁基本条件：认定依据为《杭州市基本医疗保险定点医疗机构管理办法》（杭人社发[2014]373号）。医疗机构需要具备的条件：要求申请机构取得《医疗机构执业许可证》，包括：（1）综合性医院、中医医院、中西医结合医院、专科医院、妇幼保健院；（2）社区卫生服务中心，综合门诊部、专科门诊部、中医门诊部、中西医结合门诊部服务；（3）人数在1000人（含）以上的企事业内设医疗机构（比如校医院、企业医院）；（4）取得执业许可的军队医疗机构；（5）经卫生计生行政部门批准的其他医疗机构。点评：“进得去、出得来”是杭州最大的特点，建立了动态调整制度，虽然资质审查的味道还是很浓，已经是不幸中的万幸了——对营利性机构和非营利性机构是一视同仁的。申请材料：（1）《杭州市基本医疗保险定点医疗机构资格申请书》（一式三份）；（2）《医疗机构执业许可证》的副本及正、副本复印件，组织机构代码证原件和复印件。其中，营利性医疗机构另需提供营业执照原件及复印件，非营利性医疗机构提供民办非企业单位登记证原件及复印件。（3）县级及以上卫生计生行政部门确认的医疗机构等级证明、执业医师（包括助理执业医师）注册证明等相关材料原件及复印件。（4）已开展的医疗服务项目清单、药品清单，经省卫生计生行政部门批准购置的大型医疗仪器设备清单。（5）医疗机构用房产权证明或租赁合同、平面布局图等相关资料原件及复印件。（7）提供近一年内无行政处罚和无重大医疗事故的书面说明。（8）社会保险部门规定的其他材料。点评：申请材料的关键依然是证明医疗机构合法性的材料，并不需要像北京那样证明业务能力和业务量。但是，其中一些资料证明起来也挺费劲的，比如谁来提供无行政处罚的证明呢？估计医院还要上卫生部门要批文。医疗机构的平面布局图这些资料和医保部门的监管有关系吗？另外，“社会保险部门规定的其他材料”这一点的不确定性也非常强。申请流程：每年3月和9月是申请期，公开透明。办事流程：发布公告→受理申请（5个工作日反馈）→资格审查（60个工作日）→资格确认（公示15天）。协议有效期：定点医疗机构资格证书有效期为3年，到期验证续效。点评：整个流程较为简约，办事效率和速度要快于北京，流程办理所花的时间透明，流程相对可控。总体来看，杭州虽然依旧审查医疗机构的资质，但并没有区分其经营性质，而且把基层医疗机构中的诊所纳入进来，优先社区卫生服务中心、老年病专科医院、康复医院、护理院等项目。机构也定期公布了申请时间，流程相对简约、可控。深圳按3A级信用体系评价医疗机构，申请流程最为简单基本条件：认定依据为《深圳市社会医疗保险定点医疗机构管理办法》（深人社规〔2014〕16号）。医疗机构需要具备的条件：（1）属于经卫生行政部门批准的医疗机构，或者经军队主管部门批准并经卫生行政部门备案有资格开展对外服务的军队医疗机构；（2）按照《深圳市社会医疗保险新增定点医疗机构综合评定项目及量化评分标准表》评分达到85分以上。点评：深圳是医保资质认定最干脆利落的城市，一句话：只要卫生主管部门批准了，你就有机会进来。至于规则嘛，医保部门有一套评分标准，这是实打实的业务评分标准，综合医院、门诊部、诊所都有不同的评分体系和量化标准。除了业务，医保部门还考评服务满意度。这种评分完全体现了市场原则，定点医疗机构信用等级分为AAA、AA、A和B级四个等级，按信用等级实施分类管理（详见：《深圳市社会保险定点医疗机构信用等级评定管理办法》）。举个例子：AAA级别医院会得到医保100%的预拨费用，医保部门全额偿付“和社会保险医疗服务质量挂钩的医疗费用”（简称：质量挂钩金），医院还会得到一次性奖励。AA级别虽然也是100%预拨费用、医保部门也会偿付医院100%的质量挂钩金额，但医保部门会定期检查医院的服务内容。A级医院的待遇就不一样了，医保部门仅预拨50%的款项，只偿付80%的质量挂钩金，而且比AA级医院检查的力度更大。申请材料：（1）《深圳市社会医疗保险定点医疗机构申请书》；（2）《医疗机构执业许可证》正、副本；军队医疗机构另需提交军队对外有偿服务许可证及有偿收费许可证；申请生育保险资格的医疗机构另需提交《母婴保健技术服务执业许可证》正、副本；（3）医疗机构设置批复文件、等级评审文件或者卫生行政部门出具的相当等级证明材料；（4）按照《深圳市社会医疗保险新增定点医疗机构综合评定项目及量化评分标准表》自评85分以上的证明材料及自评评分标准表。点评：深圳的申请材料极为简约，你也不用担心像北京、杭州那样，准备一大堆材料都不知道自己为什么被卡了。前3项均和医疗机构资质合规有关系，这些资质的审批部门都在卫生医政部门或解放军总后卫生部。所以，这样的审查本质上是资质核对的过程，并不是审批（因为已经批准了）。而第4项是通过打分来完成，并纳入到信用管理体系，有方法、有标准、透明化。在笔者看来，这是最符合市场化、最聪明的管理方式。当然，如果所有的医院都是AAA最高级，那就没有什么意思了。申请流程：每个月前5个工作日申请。办事流程：申请材料→受理（2个工作日内）→评分（45日内）→85分以上者公示（7天）协议有效期：不超过2年。点评：相信看完这两行，所有人就都明白自己需要多长时间就可以得到答复了。最关键的是，人家每个月都申请，真是点赞，行政部门的服务性非常好。总体来看，深圳对医疗机构医保资质的认定方式走在最前面，方式更加市场化，过程透明，通过信用评级来筛选医疗机构，有据可依，降低了寻租几率。文末，我们想说的是国务院取消医保资质审查仅仅是捅破了一层窗户纸，拿掉了本不应该存在的保护伞。医疗机构的医保资质向来不太好拿，最大的问题是管理理念落后、管理过程不透明、流程过于复杂，留下了太多寻租空间，增加了申请机构的行政成本、无法提高他们的运行效率。对于行政部门来说，今后不能回避的问题是：服务性是否能提高？管理理念、管理方式、信息化系统是否足够强大到很好地监管市场？过去为了逃避这个问题，行政部门更愿意选择审查、审批制度，认为只要提高准入门槛就能减少管理成本，这也是一管就死、一放就乱的根本原因。