BIPAP呼吸机治疗老年肺性脑病患者的观察及护理2015

【基金项目】上海市嘉定区卫生系统科研项目（KYXM2010-12-02）BIPAP呼吸机治疗老年肺性脑病患者的观察及护理【摘要】目的探讨BIPAP无创正压通气对肺性脑病患者的疗效及护理要点。方法总结对36例肺性脑病患者使用BIPAP呼吸机进行的治疗，内科护理及呼吸机的护理经验。结果经过治疗和精心护理后，病情好转并脱机出院患者共33例(91．67％)，因患者自身不耐受或肺部严重感染后出现低通气，拒用有创通气所致死亡患者3例(8．33％)结论同时正确评估患者，加强心理护理，保证气道通畅对COPD肺性脑病患者也起着至关重要的作用。结论无创正压通气是一种安全、有效的抢救和治疗方法，值得临床广泛应用。【关键词】无创正压通气；老年；肺性脑病；护理BIPAPventilatortherapyobservationandnursingcareofsenilepatientswithpulmonaryencephalopathyShanghaijiadingcentralhospitalgaopingPengLifangYuYanfang【Abstract】ObjectiveinvestigateBIPAPnoninvasivepositivepressureventilationinpatientswithpulmonaryencephalopathyofcurativeeffectandnursingkeypoints.Methodssummarizeof36patientswithpulmonaryencephalopathyusingBIPAPventilatortreatment,medicalcareandnursingexperienceofbreathingmachine.ResultsAftertreatmentandcarefulnursing,Improvedandatotalof33patientswithofflinedischarge(91.67%),Duetothepatient'sownintoleranceorseverepulmonaryinfectionafterlowventilation,Refusetouse3patientswithinvasiveventilationcausedbydeath(8.33%)。ResultsCorrectlyevaluatepatientsatthesametime,strengthenthepsychologicalnursing,ensurethattheairwaypatencyinpatientswithCOPDpulmonaryencephalopathyalsoplaysanimportantrole.ConclusionNoninvasivepositivepressureventilationisasafeandeffectiverescueandtreatment,isworthwideapplicationintheclinicalpractice.【keywords】noninvasivepositivepressureventilation;Oldage;Pulmonaryencephalopathy;nursing肺性脑病是因为呼吸功能衰竭造成的低氧血症与高碳酸血症等所导致的弥漫性脑损害，是患有慢性阻塞性肺疾病老年人的严重并发症，死亡率较高，无创辅助通气是主要治疗方法。意识障碍是肺性脑病患者无创辅助机械通气失败的重要因素之一，因此，常需经气管插管行有创辅助机械通气，而随着对有创通气所带来的严重不良反应认识的深入，近年来应用无创通气技术治疗慢性阻塞性肺疾病急性加重期伴发的急性呼吸衰竭已经取得非常满意的效果[1]，过去通常认为意识障碍是无创通气的相对禁忌证，近年来不断响起将无创正压通气扩展到肺性脑病救治的呼声[2]，我科应用无创呼吸机对36例肺性脑病患者进行治疗，成功救治了33例患者，取得了较好的效果，现护理结果报告如下：1资料与方法1.1资料2013年7月～2014年4月我院呼吸科收治的36例老年肺性脑病患者，其中男21例，女15例，年龄65～88岁，平均年龄(77.61±6.32)岁。所有患者诊断标准均符合中华医学会呼吸病学分会COPD诊治标准[3]，均有不同程度的意识障碍，其中（55.6%）20例嗜睡，（25%）9例意识模糊，（16.6%）6例昏睡，（2.8%）1例昏迷。并排除其他疾病所致意识障碍可能，包括脑血管意外、心源性疾病、代谢性疾病以及严重的电解质紊乱。1.2方法在常规治疗(包括抗感染、祛痰、平喘及酌情给予糖皮质激素等)的基础上，因患者拒绝行气管插管，予使用无创呼吸机，采用S/T模式，选择合适的硅胶面罩，固定带松紧适度，尽量避免漏气，患者体位为半卧位或平卧位。呼吸机参数设置如下：通气模式S/T，呼吸频率12～18次/min，吸气压力(IPAP)起始为8～12cmH2O，然后以2cmH2O/次逐渐递增，逐渐达到14～18cmH2O，呼气压力(EPAP)4～6cmH2O，吸氧流量为2～4升/min，使经皮血氧饱和度(SPO2)能维持在90%左右即可。1.3统计学分析采用SPSS11.0软件进行统计处理和分析，数据以均数±标准差（x±s）表示，组间比较采用t检验。2疗效2.1临床症状的变化BIPAP呼吸机通气治疗前患者均呼吸困难，心率快，意识障碍。治疗后患者上述症状有不同程度的缓解，神志恢复，呼吸频率下降，心率下降，血压无明显变化，25例在l-4h内精神症状好转，神志转清，胸闷、气促，唇指(趾)发绀症状减轻，通气过程患者无明显不适。无创通气治疗前后血气分析的结果（2h意识转清者为12例，2-4h意识转清者为13例，4-24h意识转清者为4例，24-48h意识转清者为4例，3例因使用BIPAP通气治疗后不耐受和气道分泌物增多致病情加重，血气结果恶化且拒绝使用有创呼吸机而死亡。2.233例治疗前后R和HR的比较33例治疗后R、HR较治疗前有改善，差异有统计学意义（P0.05）,见下表BIPAP治疗前后R和HR的比较（sx，次/min）ThecomparisonofBIPAPRandHRbeforeandafterthetreatment(sx,次/min)时间例数RHR通气前03332±12120±15通气后23327±7*110±12*43326±9*100±10*243324±5*90±8*483320±3*85±10*注：与治疗前比较*P0.052.333例治疗前后动脉血气指标的变化33例治疗后较治疗前动脉血气有显著改善，差异有高度统计学意义（P0.01）,见下表无创治疗前后血气指标的变化（sx）Thechangesofarterialbloodgasbeforeandafternoninvasivetreatment（sx）时间通气时间例数PHPCO2（kpa）PO2（kpa）通气前0337.25±0.0814.9±0.2710.5±0.27通气后2337.32±0.08**13.8±0.25**11.2±0.12**4337.33±0.07**13.0±0.26**13.0±0.13**24337.36±0.08**11.3±0.27**13.1±0.14**48337.38±0.05**8.2±0.21**13.3±0.14**注：与治疗前相比较**P0.013护理3．1上机前心理护理向患者及家属介绍操作的方法、步骤、治疗中如何配合以及可能发生的不良反应，消除其对BIPAP无创呼吸机的陌生感和紧张情绪。指导患者正确的呼吸方式，保持呼吸道通畅。协助患者采取舒适半坐卧位，保持头、颈、肩在同一平面，枕头不可过高，避免呼吸道变狭窄，影响通气效果[4]。对于新病人，第一次上机时压力不宜过大，最好从小调起，依病人适应情况逐渐增大IPAP，使病人有一个逐渐适应过程，不宜马上采取过大的压力，引起病人的不适，从而引发心理恐惧不愿接受无创呼吸机治疗。另外，要注意鼻（面）罩松紧要适宜，既不要漏气，亦不要让病人感到不舒服。教会患者及家属如何脱卸面罩和无创通气期间如何进食等。治疗前训练患者有效咳嗽，甚至在患者咳嗽时协助其脱卸面罩。上机操作时护士应在床边陪伴患者1～2h，鼓励患者表达自己感受，患者能说出心中的恐惧，就是提高依从性最好的保证[5]。3．2治疗期间严密监测患者症状、体征及意识状态，准确记录治疗前，治疗后pH值、P02、PCO2、SP02、RR和HR。3.2.1观察病人的呼吸情况：注意病人呼吸是否平顺。因为无创呼吸机是由病人带动机器的。病人作依次吸气动作，机器就送气，因而同步性很好。但如病人呼吸过快，则虽然机械仍能工作，但病人吸入的潮气量已减少，所以这时要等病人呼吸稍平顺（35次/分）时才上机。上机后病人多能安静呼吸，呼吸频率稍慢。同时，亦可用动脉血气来监护。如上机后病人仍不安、烦躁大汗，则要找出原因处理，特别要注意气胸的可能，及时报告医生。3.2.2注意病人的精神神经情况:正确用机后，病人呼吸平顺，气促减轻，精神紧张解除，安静呼吸或有肺性脑病的病人由于缺氧纠正和减少CO2潴留，神志会有所好转，头痛、颜面潮红等症状和体征减轻。如肺性脑病病人过于烦躁，可适当使用约束措施。3.2.3注意循环方面：无创通气后病人心率变化不大或是快的心率变慢，这是心功能有所好转的表现。如心率过快，上机后仍未能改善，则要考虑吸气压是否适当要调整3.3饮食的护理：鼓励患者进营养价值高易消化吸收的饮食，如鱼肉末、牛奶、禽蛋、新鲜蔬菜等，合并心衰限制钠盐的摄入；昏迷、拒食的患者给予鼻饲流质或静脉输入多种氨基酸、脂肪乳、高渗葡萄糖、血液制品等，以补充体内营养需要，提高机体抗力。3.4常见并发症3.4.1面部皮肤压红和破损面部皮肤损伤是鼻(面)罩使用过程中最常见的不良反应，如压迫部位发红，起水疱及局部破损。我科应用的面罩在四周与患者皮肤接触面有一气囊,定期检查气囊是否充盈,以免漏气失去作用。情况允许时，每24h放松1次面罩，每次1O～15min，并对局部皮肤进行按摩。局部皮肤已经破溃者用金霉素眼膏敷贴，注意保持局部清洁，定时换药，防止继发感染。也可交替使用鼻罩和面罩，避免鼻梁部、额部长时间受压。本组通过上述措施，无1例出现面部皮肤压红或破溃等不良反应。3.4.2胃肠胀气BIPAP呼吸机治疗时由于反复的吞气或上气道内的压力超过食管贲门括约肌的压力，使气体直接进入胃。本组4例患者出现胃肠胀气．主要与设定吸气压力过高及患者鼻部通气不畅有关。对鼻塞的患者用0．1％呋嘛滴鼻，以减轻上气道阻力。防止胃肠胀气最好的方法是在保证疗效的前提下，尽量使用鼻罩，间歇使用呼吸机，避免吸气压力过高(25cmH20)。胃胀气症状明显时尽早做胃肠减压。必要时遵医嘱给予口服增加胃肠蠕动的药物或肛管排气等。3.4.3角膜炎使用BIPAP呼吸机时由于鼻梁根部漏气刺激双眼，易导致双眼球结膜充血干燥。引起刺激性角膜炎的发生。本组1例患者出现角膜炎，主要与面罩不合适、鼻梁根部漏气有关。故要防止面罩鼻梁根部漏气，可用抗生素眼药水滴眼。预防的关键是选用相容性好、密闭程度好的面罩，防止鼻粱根部漏气。3.5脱机后的护理指导病人有效咳嗽、咳痰，教会并督促患者缩唇腹式呼吸，争取早日脱机，撤机逐步进行并选择最佳时机完全脱机。明确告知患者，消除患者顾虑，完全脱机后继续给予氧气吸入，患者宜取半卧位或坐位，有利于通气。观察心电监护指标、血气分析结果、患者意识及生命体征。若撤机后血氧饱和度不能维持在90%以上，应继续无创通气，积极治疗原发病。治疗仍无效者，应进行有创辅助通气治疗。患者停用后，各接头，湿化罐终末处理备用。机身用干净软布擦拭。并定期检查呼吸机，对呼吸机做维护，做好备用。健康宣教：肺性脑部是是患有慢性阻塞性肺疾病老年人的严重并发症，死亡率较高，使用无创通气经济费用较高，因而患者常出现焦虑情绪，对疾病治疗失去信心；有些患者不能适应呼吸机，造成人机对抗反而加重病情，造成恐惧心理。在接受呼吸机治疗前患