XXX关于开展慢性病患者自我管理小组工作的通知

关于印发《XXX慢性病患者自我管理工作实施方案》的通知各社区卫生服务中心，宝莲寺卫生院：根据《国家慢性非传染性疾病综合防控区考核评价工作手册》的有关要求，为进一步推进我区慢性病综合防控示范区创建工作，充分调动患者主动参与康复的积极性，探索开展在卫生专业机构指导下的慢性病患者自我管理工作，倡导全民健康生活方式，预防和控制慢性疾病，特制定《XXX慢性病患者自我管理工作实施方案》。现印发给你们，请认真贯彻执行。XXX卫生局2013年7月9日XXX慢性病患者自我管理工作实施方案根据《国家慢性非传染性疾病综合防控示范区考核评价工作手册》和《市疾病预防控制中心2013年慢性病防控工作安排》，本部门制定了本方案。一、工作目标（一）切实提高对慢性病患者自我管理工作重要性的认识慢性病患者自我管理是指以患者为主体的、在卫生专业人员的协助下，患者自己承担起主要的预防性或治疗性保健任务，通过掌握慢性病防治必要的技能来提高生活质量，延长健康寿命。自我管理小组是政府主导、村（社区）组织、医疗卫生单位指导，患者参与、以健康促进活动为主要内容的群众性组织，是一种居民为促进健康进行自我管理的群防群控工作模式。（二）实现对慢性病患者的规范化管理，有效控制慢性病的患病率在社区开展慢性病患者自我管理工作，是减少慢性病患病率并提高慢性病患者生活质量的重要手段之一。国内外试点经验表明：高血压、糖尿病等主要慢性病患者的自我管理工作，是一种成本低、效果佳的群众性疾病防治方法，是疾病群防群控的一种有效形式。二、基本要求1.参加小组活动人数控制在15-25人左右；2.在参加者中推选一名患者为组长；3.在村（社区）有基本固定的活动场所；4.有基本的配置（培训教材、宣传教育资料、黑板、挂图、血压计、血糖仪、体重称等）；5.有高血压、糖尿病专业医生指导；6.定期组织培训基础知识和基本技能；7.拟定活动内容、形式（科普讲座、经验交流等），确定活动的主题（如合理营养、戒烟限酒、适量运动、心理平衡、保持合理的体重、低盐饮食等）；8.活动有计划、有记录、有小结。三、工作内容（一）建立慢性病患者自我管理小组每个社区成立2-3个自我管理小组，并逐年增加。社区卫生服务中心协助村（社区）成立慢性病患者自我管理小组，采取多种形式开展宣传活动，让村（社区）居民了解自我管理的主要内容、参加的益处等，并在自愿的基础上，确定自我管理小组组长人选。（二）慢性病患者的纳入将村（社区）范围登记在册的高血压、糖尿病患者（包括高危人群），动员加入相应的自我管理小组，并定期参加小组活动。（三）业务培训指导区疾控中心组织开展专业指导医生和自我管理小组组长培训。专业指导医生对自我管理小组成员开展业务培训指导。重点为“如何提高患者控制疾病的自信心”、“如何使患者掌握高血压、糖尿病所必需的技能”等。（四）患者开展自我管理活动1.以组长为核心，开展以病人为中心的自我管理工作。每个自我管理小组开展活动一年内不少于6次。活动内容包括在专业指导医生指导下制定个体化的健康生活方式、血压、血糖控制计划；患者互相交流病情和计划执行情况；社区责任医生开展定期随访，并根据患者的病情提供健康指导和建议；在组长的带领下，开展减少慢性病相关危险因素的各种社区慢病防治活动，如举办专题讲座、患者小讲课、同伴教育、专家咨询等。2.开展自我管理活动的重点是高血压、糖尿病及其并发症防治知识和技能教育，包括合理饮食与运动指导、药物正确使用、血压或血糖自我监测、戒烟限酒和控制体重技巧、日常护理和紧急情况处理等。3.自我管理小组及其成员开展活动要有记录。（五）扩大患者自我管理工作覆盖面在参加并完成了2013年度自我管理小组活动的患者中，以自愿的原则，选出两名优秀的学员代表，作为下一个自我管理小组的组长人选，组建新的慢性病自我管理小组，带领其他慢性病患者开展自我管理活动，不断扩大覆盖面。四、保障措施（一）组织领导各镇（街道）、社区卫生服务中心要加强对此项工作的领导,共同做好辖区有关单位的协调和配合工作，充分发挥村（社区）和老年协会的作用，并积极争取企业、团体等社会力量的支持，以保证小组活动的可持续发展。（二）职责分工1、区疾控中心负责整体实施、组织协调等；根据实际情况调整实施方案；督促各乡镇按计划具体实施；进行总体验收评估；提供健康教育宣传支持。2、卫生院、社区卫生服务中心做好与辖区相关单位沟通协调；在自愿的基础上，将辖区高血压、糖尿病患者有计划的纳入到慢性病患者自我管理小组；开展慢性病患者自我管理小组的业务培训指导；会同村（社区）确定自我管理小组组长人选；指导组员制定个人计划，并定期对小组个人计划的实施情况进行效果评估；建立相关的督导制度、例会制度和激励制度；动员社会力量和其他单位的支持。3、村（社区）指派专人负责此项工作，负责招募志愿者和参加者，提供活动必要的场所，负责联络与信息沟通。会同社区卫生服务中心确定自我管理小组组长人选。（三）督导评估为及时掌握工作进程，请各社区卫生服务中心每月末及时上报自我管理小组工作报表。同时，我单位将适时组织专业人员对全区开展情况进行督导评估，对存在问题督促各单位及时进行整改，不断完善、拓展患者自我管理的内涵与做法，推进全区创建工作。附件：1.社区卫生服务中心自我管理小组登记表2.糖尿病患者自我管理小组成员信息登记表3.高血压患者自我管理小组成员信息登记表4.参加患者自我管理小组活动人员签到表5.社区患者自我管理小组活动记录表6.社区患者自我管理小组培训记录表7.患者自我小组工作报表附件1＿＿社区卫生服务中心自我管理小组登记表序号社区名称患者自我管理小组名称指导医生123附件2＿＿社区糖尿病患者自我管理小组成员信息登记表附件3职务姓名性别联系电话指导医师组长副组长成员＿＿社区高血压患者自我管理小组成员信息登记表附件4职务姓名性别联系电话指导医师组长副组长成员参加患者自我管理活动人员签到表姓名年龄姓名年龄附件5＿＿社区患者自我管理小组活动记录表活动时间：活动地点：活动形式：主办单位：合作单位：参与人数：宣传品发放种类及数量：活动主题：活动内容：评价小结：存档材料请附后□书面材料□图片材料□印刷材料□影音材料□其他材料责任医生（签字）：管理小组组长（签字）：附件6患者自我管理小组培训记录表培训时间培训地点培训形式交流互动主办单位主讲人参与人数培训主题：患者自我管理培训培训照片培训小结存档材料请附后□书面材料□图片材料□印刷材料□影音材料□居民签到表□其他材料2013-2014年社区卫生服务中心患者自我管理小组开展活动计划为进一步推动我区“健康文峰”和“全国慢性病综合防控示范区”创建工作，进一步深化基本公共卫生服务工作，不断扩大我区居民健康水平，提高广大居民的健康自我管理技能和健康素养，根据我中心慢性病综合防控工作需要，结合我中心实际，决定在2013年进一步开展患者自我管理小组工作，特制订以下工作计划：一、工作目标加大力度推进健康自我管理小组建设,深入开展由政府倡导、公共卫生服务机构实施、专业机构指导、辖区居民参与的社区健康自我管理小组活动，探索建立“医患合作、患者互助、自我管理”的慢性病群防群控工作模式。同时，注重培育典型，确立示范小组，以点带面，推动每个患者自我管理小组的高质量发展。二、基本要求1、中心及站2013年至少组建1－2个自我管理小组；2、参加小组活动居民每组10－15人；3、在参加活动的居民中确定组织（正、副组织各一名）；4、每组确定专业指导医生一名；5、落实基本固定的活动场所；6、室内活动场所设置慢性病防控干预支持工具等相关物品；7、不定期组织有关活动；8、活动有计划、有记录、有小结。三、活动指导每个患者自我管理小组活动每年不少于6次，活动以讲课为主，结合患者交流、讲授等形式开展，拟按照以下课程设置。活动一：活动概述目的1、介绍组员相互认识。2、向组员讲述什么是慢性病患者自我管理。3、了解组员因患高血压病所引起的各种问题。4、认识高血压及其主要危险因素。5、让组员了解到行动计划是一个最关键的自我管理工具。目标在本课结束时，每位组员应该能够：1、明确慢性病病的主要危险因素。2、明确一系列慢性病病的共同的问题。3、制定出自我管理行为改变的行动计划。材料黑板架、交流卡、水笔或粉笔、铅笔、茶水等。活动二：情绪管理目的1、向小组成员介绍解决问题的技巧。2、讨论如何会产生情绪低落、紧张、愤怒、担心等不良情绪及其管理。3、介绍放松方法：引导性想象。目标在本课结束时，组员将能够：1、明确解决问题的步骤。2、讨论用于管理情绪低落、紧张、愤怒、担心的方法。3、说出至少四种引起疲劳的原因。4、制定下一周的行动计划。材料交流卡、黑板架、白纸、水笔或粉笔、铅笔、茶水等。活动三：运动目的1、向小组成员介绍锻炼的好处。2、向组员介绍耐力锻炼。3、帮助组员学会肌肉放松。4、向组员介绍不同的锻炼类型。5、帮助小组成员选择合适的锻炼项目，制定健身计划。6、向组员介绍疲劳的原因及处理方法。目标在本课结束时，组员将能够：1、说出至少3项锻炼对慢性病控制的好处。2、通过选择一个长期锻炼的项目来制定一个健身计划。活动四：合理膳食目的1、讨论如何增强自信心的方法。2、介绍合理膳食。3、向组员介绍交流的技巧。目标在本课结束时，组员将能达到：1、学会自我交谈的方法。2、能改变不良的饮食习惯。3、为下一周制定一份行动计划。材料交流卡、黑板、水笔或粉笔、铅笔、茶水等活动五：控制体重目的1、提供组员体重控制的总的看法。2、让组员学习有关合理用药的知识及技巧。3、让组员有机会进行血压的自我监测技能训练。4、让组员有机会再练习放松技巧。目标在本课结束时，小组成员将能够：1、知道至少2种体重控制的方法。2、至少知道慢性病防治药物使用的目的、副作用，如何和医生配合使用药物。3、帮助组员学会进行血压的自我监测。材料1、交流卡、黑板、白纸、水笔或粉笔、铅笔、茶水等。2、体重计、血压计。活动六：戒烟目的1、学习如何戒烟。2、学会如何寻找和利用社区资源。3、如何与医生配合。4、如何评价其它高血压疗法。5、为将来做计划。目标在本课结束时，小组成员将能够：1、知道吸烟对高血压的危害。2、知道如何与医生配合。3、知道至少三种寻找社区资源的方法。材料交流卡、黑板、白纸、水笔或粉笔、铅笔、茶水等。