_第4章__错合畸形的检查诊断.

第四章错合畸形的检查和诊断ExaminationDiagnosisofMalocclusion掌握:1、牙、合、面的一般检查方法，明确几个概念:拥挤度；深覆合、深覆盖、开合以及其分级。2、模型测量的常用方法3、常用X线头影测量的标志点及平面4、不同牙龄期错合畸形矫治的适应症熟悉:临床常用的X线头影测量分析方法一、一般检查（一）一般记录（二）询问病史及全身情况（三）牙、颌、面的检查1牙齿2牙弓3颌部软硬组织4面部5颞下颌关节1.姓名、性别、出生年月日、民族、籍贯。2.身高、体重(可提示患者的生长发育情况)。一般检查（一）一般记录（二）询问病史及全身情况1、主诉：患者来就诊的主要目的——询问病人最关注的问题,希望达到的治疗效果。2、病史：（1）全身病史：与错颌相关的全身性疾病，如某些慢性病，佝偻病，内分泌疾病，营养不良等。佝偻病可导致上牙弓狭窄、腭盖高拱，上前牙拥挤、前突、开颌及乳牙恒牙的萌出迟缓；麻疹、水痘、猩红热，长期的营养不良、胃肠炎、结核病等都可引起牙釉质发育不全及牙体形态异常，妨碍颌骨的生长和牙齿的萌出替换，造成错颌畸形的发生；垂体功能异常：垂体是直接调节生长发育的内分泌腺，在发育期，其功能异常直接影响骨骼的生长发育，垂体功能的亢进或不足会相应的引起颌骨过大或过小，牙齿的过早或过迟萌出，牙体的畸形或牙槽骨的发育不全；甲状腺功能异常:亢进时可表现为乳牙、恒牙均早萌，乳牙根吸收缓慢、滞留，牙齿呈青白色，不足时则表现为牙弓狭窄，腭盖高拱，下颌发育不足等。（2）牙科病史：替牙情况口腔习惯食物结构矫治史（3）错合家族史3、心理及治疗动机分析牙颌畸形对人的心理影响：牙颌畸形不单纯是咬颌关系不好的口腔病症，而是有可能造成人们心理障碍的社会问题。由于牙颌畸形，可引起不良的心理特征，易产生自卑、退缩、孤癖。牙颌畸形病人为寻找外貌上的完美才来要求矫治，而这种行为又为许多心理因素所左右，个性特征便是其中主要的因素。牙齿畸形病人产生矫治需求的心理过程：A、文化背景与社会环境B、社会地位、教育程度、人际交往、职业及经济收入C、正畸的宣传及认识正畸治疗前病人的心理状况的分析：为使病人及家长对正畸治疗有一定的了解，增强治疗的信心，应拿出诊室内已经完成治疗的牙颌畸形矫治前后的石膏模型和照片。在具体设计方案时，病人治疗前一般都不愿拔牙，但却不愿接受深覆盖的治疗效果。正畸医生需要事先估计到这一心理因素。对于可拔可不拔的牙，尽量不拔，但最后的治疗效果必须讲清楚。对正畸治疗中病人的心理调节：正畸治疗不同于口腔其他治疗，疗程长，复诊次数多，整个过程中，心理活动也多，医生根据这一特点，在矫治的同时应善于进行心理调节。牙齿1.合的发育阶段：乳牙期、替牙期、恒牙期。（三）牙、颌、面的检查目的:了解牙龄与年龄是否协调乳牙期替牙期恒牙期2.牙齿的数目、形态及发育有无异常：如多生牙，先天缺失牙，牙体过小、过大或发育异常。先天缺失牙3.萌出及替换情况：替牙期局部障碍、有无恒牙早失，第二恒磨牙的萌出情况4.重要错位：如个别牙的唇（颊）舌向错位、拥挤反合、锁合等。1）、牙齿的拥挤度：牙冠宽度的总和与牙弓现有弧形的长度之差即为拥挤度。一般分为3度。Ⅰ度：间隙差距为2-4mm.Ⅱ度：间隙差距为4-8mm.Ⅲ度：间隙差距为8mm以上.2）、正锁合与反锁合：后牙颊舌向错位严重，咬合时无合面接触。正锁合：上颌牙舌面与下颌牙颊面接触。反锁合：上颌牙颊面与下颌牙舌面接触。牙弓上下牙弓近远中关系上下牙弓的宽度关系上下牙弓的垂直向（高度）关系上下中切牙间的中线关系：居中对称一般检查—牙、颌、面的检查牙弓1.上下牙弓的长度（近远中）关系1）、第一恒磨牙的合关系：中性合、近中合或远中合中性合近中合远中合覆盖：自上前牙切端到下前牙唇面的最大水平距离。深覆盖：上下前牙切端的前后距离超过3mm以上者。反覆盖：下前牙切端位于上前牙切端之唇侧。一般检查—牙、颌、面的检查2）、上下前牙间的覆盖关系：有否深覆盖或反覆盖上下前牙覆盖上下前牙切端的前后距离超过3mm以上者，称为深覆盖，分为3度I度深覆盖覆盖为3—5mmII度深覆盖覆盖为5—8mmIII度深覆盖覆盖为8mm以上上下前牙覆盖反覆盖时，下前牙切端位于上前牙切端之唇侧，常在严重的下颌前突前牙反合时出现。一般检查—牙、颌、面的检查牙弓2.上下牙弓的宽度关系上下牙弓宽度是否协调，上下后部牙弓有否对合、反合或锁合。正常对合反合正锁合反锁合上下牙弓的宽度关系前牙覆合：上前牙切端盖过下前牙牙冠的长度。前牙深覆合：上前牙冠覆盖下前牙冠超过1/3。前牙开合：上下前牙切端间无覆合关系，垂直向呈现间隙。一般检查—牙、颌、面的检查牙弓3.上下牙弓的高度关系：前牙有否深覆合或开合。深覆颌上前牙冠覆盖下前牙冠超过1/3者称为深覆合，可分为3度。Ⅰ度：上前牙牙冠覆盖下前牙超过冠1/3而不足1/2者。Ⅱ度：上前牙牙冠覆盖下前牙超过冠1/2而不足2/3者。Ⅲ度：上前牙牙冠覆盖下前牙超过冠2/3者。开颌上下前牙切端间无覆合关系，垂直向呈现间隙者为前牙开合，开合亦分为3度。Ⅰ度：上下前牙切端垂直向间隙在3mm以内。Ⅱ度：上下前牙切端垂直向间隙在3～5mm之间。Ⅲ度：上下前牙切端垂直向间隙在5mm以上。一般检查—牙、颌、面的检查牙弓4.上下中切牙间的中线关系：中线有无偏斜，分别以上下中切牙的各自中线与面部中线比较分析上下切牙中线偏斜的原因。上下颌形态、大小、位置：有无上颌前突或发育不足，下颌前突或后缩。牙槽、基骨及腭盖情况：牙槽的突度，基骨的丰满度及腭盖的高度等。唇舌系带：唇系带位置有否过低，舌系带是否过短等。舌体的大小有无异常。吞咽及发音功能是否正常。其他：有无唇腭裂等。一般检查—牙、颌、面的检查颌部软硬组织A、面部对称性检查一般检查—牙、颌、面的检查面部1.正面观B、垂直比例是否正常颏点是否偏斜一般检查—牙、颌、面的检查面部2.侧面观：侧面轮廓协调情况。A、侧面型一般检查—牙、颌、面的检查面部2.侧面观：侧面轮廓协调情况。B、垂直面型低角正常高角一般检查—牙、颌、面的检查面部3.唇的形态及功能情况：有无短缩、翻卷、开唇露齿等。4.颞下颌关节有无压疼、弹响及运动异常。5.面部有无外伤后瘢痕，特别是颏部，因婴幼儿颏部外伤常可导致下颌颏突发育异常而造成面部不对称畸形。37问诊：询问有无颞下颌关节外伤史、疼痛史、弹响史、关节脱位史等。触诊：颞下颌关节外侧有无压痛及开闭口时有无弹响。下颌运动检查（1）开口度：在张口过程中上下切牙切缘的最大距离。正常大于4cm。（2）开口型：正常大张口时下颌平滑直线下降。一般检查—牙、颌、面的检查颞下颌关节38模型分析（modelanalysis)是口腔正畸临床诊断、制订治疗计划中的—个重要步骤牙颌模型能真实地记录牙齿、牙槽骨、腭部的形态和位置。模型类型：二、模型分析(1)记存模型(2)工作模型矫治前、中、后必须所制取的能记录患者牙合情况的模型，称之为记存模型。工作模型：1、用来进行模型测量分析、牙排列实验。2、各种矫治器的制作。1、记存模型的用途作为研究分析错合的重要手段。帮助确定治疗计划。在治疗过程中作对照观察和用治疗前后的模型可进行疗效评估病例展示、司法鉴定的主要依据2.记存模型的制作与要求要求记存模型准确、清晰，要包括牙、牙弓、基骨、移行皱襞、腭穹、唇系带等部分。3.模型的测量分析拥挤程度分析(spaceanalysis)替牙期拥挤度的预测牙大小的协调性牙弓形态测量分析(archsymmetry)牙槽及基骨的测量分析腭穹高度的测量分析（1）拥挤度分析牙列拥挤在错颌畸形中最为常见，拥挤度分析是决定是否拔牙和正确制订矫治方案的关键。分析应包括牙齿拥挤度测量，即牙量和现有牙弓长度测量，同时还要考虑Spee曲线的曲度。1、牙冠宽度的测量:牙量的测量牙量的测量包括两侧第一磨牙前牙弓内所有牙齿的最大近远中径之和。测量时可用分规或游标卡尺，逐一测量每个牙冠的最大径，其总和为牙量，又称牙弓应有长度。测量上下颌第一磨牙前牙弓内各个牙的牙冠宽度，其总和为牙弓应有长度或必需间隙(requiredspace)2、现有牙弓长度的测量:骨量的测量即牙弓整体的弧形长度。是测量两侧第1恒磨牙近中边缘嵴之前的牙弓长度。从第一磨牙近中接触点沿前磨牙合面、尖牙牙尖经过正常排列的切牙切缘到对侧第一磨牙近中接触点，为牙弓现有弧形长度或可用间隙。A、铜丝测量法：把直径0.5mm的黄铜丝弯成牙弓形态，从一侧第1恒磨牙近中接触点经双尖牙合面、尖牙牙尖、切牙切缘至对侧第1恒磨牙近中接触点。弓形应弯成理想形态。测完后，把黄铜丝拉直测量其长度，一般可测量3次求平均值，即为现有牙弓长度。2、分段测量法：用分规或游标卡尺在模型上对牙弓长度进行分段测量，一般可分为4段，即一侧的中切牙到尖牙一段，第1双尖牙近中到第1恒磨牙近中接触点一段，分段测量其长度后再相加，总和即为现有牙弓长度。牙弓拥挤度：牙弓应有长度与牙弓弧形长度之差或可用间隙与必需间隙之差。牙弓拥挤度=牙弓应有长度-牙弓现有长度牙弓应有长度与牙弓弧形长度之差或必需间隙与可用间隙之差，即为牙弓的拥挤度。前、中、后牙段拥挤度前3－3中4－6后7－8后牙段可用间隙增量预测：每年3mm（每侧1.5mm）（女性14岁，男性16岁）4、Spee曲线的曲度正常颌的Spee曲线一般较为平直，而对深覆颌患者，其Spee曲线的曲度较大，在进行拥挤度估计与间隙分析时，应把Spee曲线的曲度考虑进去。因为压低下切牙降低Spee曲线的曲度，需要间隙。Spee曲线的曲度直尺放在下切牙的切缘—最后一个磨牙的牙尖，Spee曲线的最低点至直尺的距离（右侧深度+左侧深度）/2+0.5mm=整平Spee曲线所需间隙（2）替牙期拥挤度的预测牙片预测法x=y×x'/y'X为预测恒牙宽度，X’为X线牙片上恒牙宽度；Y为模型上乳磨牙的宽度，Y’为X线牙片上乳磨牙宽度。*Moyers预测表法根据下颌四个切牙的宽度之和预测尖牙和双尖牙宽度白种人的数据，不适合中国人4个下切牙牙冠的总宽度。按性别查表，以75％的概率值为准分别查出上颌与下颌一侧尖牙与前磨牙的宽度值。将所查得的宽度值乘2即为上、下颌双侧尖牙与前磨牙的宽度值。将4个下切牙的宽度值与下颌双侧尖牙、前磨牙的总宽度相加则得出下牙弓内第一磨牙前各牙牙冠的总宽度，即下牙弓的必需间隙。如需测量上牙弓时，一般上切牙已萌出，可测量已萌出的4个上切牙的总宽度再与上颌双侧尖牙与前磨牙总宽度预测值相加，则得出上牙弓内第一磨牙前各牙牙冠的总宽度，即为上牙弓的必需间隙。（3）Bolton指数分析法-牙齿大小协调性在错颌畸形的病例中，常由于上下牙冠的大小比例不协调，而不能达到良好的咬合关系。故需作Bolton指数分析。Bolton指数又分全牙比和前牙比。Bolton指数分析法下颌6个前牙牙冠宽度总和(mm)前牙比=--------------------------------------------×100%上颌6个前牙牙冠宽度总和(mm)下颌12个牙牙冠宽度总和(mm)全牙比=------------------------------------------×100%上颌12个牙牙冠宽度总和(mm)正常合的Bolton指数，成都地区前牙比为79.32+/-2.27%,全牙比为91.75+/-1.62%Bolton指数分析——全牙比Bolton指数分析——前牙比中国人正常颌的全牙比为91.50%士0.26前牙比为78.8%士1.72，当该指数大于正常值时，说明下颌总牙量（或下颌前牙量）比上颌总牙量（或上颌前牙量）相对较多，就会导致前牙覆颌覆盖过小，但与后牙为远中关系。在正畸的矫治设计中，不仅应做间隙及拥挤的估计，而且应对牙齿的大小进行分析。Bolton指数分析可协助诊断和分析错颌形成的机制，有助于我们预计治疗后覆颌、覆盖和后牙的关系问题。对制订治疗计划有一定的参考作用。（4）牙弓形态测量分