七个单病种质量管理自我评价简表

急性心肌梗死质量管理内部审核（自我评价）用表病案号：入院日期：出院日期：发病时间：年月日时分，到达急诊科首次ECG时间：年月日时分溶栓开始时间：年月日时分，PCI开始时间：年月日时分编码质量管理措施项目检查1检查2检查3检查4检查5检查6检查7检查8急诊入住30分钟内入住60分钟之内90分钟之内120分钟之内24小时之内住院期间出院日1到达医院后即刻使用阿司匹林/氯吡格雷★有禁忌证□2实施左心室功能评价（入院24小时内实施）胸片：肺水肿有□，无□24小时之后实施□CDFI：LVEF≥40%□，≤40□24小时之后实施□3再灌注治疗★STEMI或新发LBBB□3.1实施溶栓治疗适应证Ⅰ□、Ⅱ□、ⅡB□、Ⅲ□有禁忌□3.2实施PCI治疗适应证ⅠA□、ⅠB□、ⅡA□、ⅡB□、Ⅲ□有禁忌□实施类型1.直接PCI□，2.转运PCI□，3.溶栓后紧急PCI□冠脉造影病变血管位置LAD□、LCX□、RCA□、LM□血管狭窄程度□＜50%、□50%～75%、□75%～99%、□完全闭塞PCI靶血管LM□、LM-LAD□、LAD□、LM-LCX□、LCX□、RCA□、LM-中间支□、中间支□术毕TIMI血流恢复程度0级□、1级□、2级□、3级实施PCIICD-9-CM-3编码36.01□、36.02□、36.04□、36.05□、36.05□、36.07□3.3需要急诊PCI患者，但无条件实施时，而转院。PCI适应证：是□、否□转院：是□、否□4到达医院后即刻使用β阻滞药（入院24h内）★入院24小时内用药：是□、否□有禁忌证：□5住院期间使用★阿司匹林/氯吡格雷β受体阻滞药ACEI/ARB他汀类药物禁忌证者□有/□无禁忌证者□有/□无禁忌证者□有/□无禁忌证者□有/□无使用□未用□使用□未用□使用□未用□使用□未用□6出院时继续使用★使用□未用□使用□未用□使用□未用□使用□未用□7健康教育7.1戒烟健康辅导无烟史□7.2控制危险因素7.3坚持二级预防8低密度脂蛋白胆固醇评估入院前30天内：是□否□住院期间：是□否□9住院总费用￥（元），其中药费：（元）编码质量管理措施项目检查1检查2检查3检查4检查5检查6检查7检查8急诊入住30分钟内入住60分钟之内90分钟之内120分钟之内24小时之内住院期间出院日10.并发症10.1溶栓并发症治疗□10.2直接PCI并发症治疗□10.3心梗并发症治疗□□脑出血：□是/□否□升血压治疗：□是/□否□脑栓塞：□是/□否□抗心律失常治疗：□是/□否□消化道大出血：□是/□否□抗心力衰竭治疗：□是/□否□腹膜后出血/血肿：□是/□否□抗心源性休克治疗：□是/□否□肌肉内大出血/血肿：□是/□否□抗机械并发症治疗：□是/□否□股动脉穿刺血管大出血/血肿：□是/□否□心肺复苏治疗：□是/□否□其他动脉大出血/血肿：□是/□否□其他并发症：□是/□否□股动脉穿刺后动静脉瘘：□是/□否□输血：□是/□否□动脉栓塞：□是/□否□深静脉血栓形成：□是/□否□急性肺动脉栓塞：□是/□否□其他并发症：□是/□否11.TIMI危险评分（STEMI）合计总分12.患者出院时状态□年龄：65—74岁□＋2分□生命体征□稳定□不稳定□≥75岁□＋3分□血流动力学□稳定□不稳定□糖尿病、高血压或心绞痛病史□＋1分□心电学□稳定□不稳定□入院时收缩压：＜100mmHg□＋3分□心功能□稳定□不稳定□心率：＞100次/分钟□＋2分□心肌缺血□稳定□不稳定□心功能（Killip级）Ⅱ～Ⅳ级□＋2分□曾有心搏骤停/或心肺复苏□无□有□体重＜67kg□＋1分□死亡：直接死因：□前壁心肌梗死或LBBB□＋1分□心源性死亡□发病到再灌注治疗时间＞4小时□＋1分□其他13.急性冠脉综合征患者grace风险评分Killip分级收缩压mmHg心率分/次年龄CKmg/dl风险因素□I0□≤8058□≤500□≤300□0～0.391□院前心搏骤停39□Ⅱ29□80-9953□50-69330-3980.40-0.794□ST段下移28□Ⅲ39□100-11943□70-89940-49250.80-1.197□心肌酶升高14□Ⅳ59□120-13934□90-1091550-59411.20-1.5910□140-15924□110-1492460-69581.60-1.9913□160-19910□150-1993870-79752.00-3.9921□≥2000□≥2004680-8991□GRACE风险评分＞140分时，是不顺24小时内紧急冠脉造影≥90100合计总分：入院时，出院时其他说明：填表者/日期复审者/日期自评结果：采用在认同的“□”内打钩“√”。心力衰竭质量管理内部审核（自我评价）简表病案号：入院日期：出院日期：编码质量管理措施项目检查1检查2检查3检查4检查5急诊记录住院24小时内住院1～2周出院前1周出院日1实施左心室功能评价评价时机：胸片：肺水肿：有□无□CDFI：LVEF值≥40□≤40%□NYHA心功能分级（CHF□）I级□Ⅱ级□Ⅲ级□Ⅳ级□未查□6分钟步行试验（CHF□）重度□中重□轻度□未查□2利尿药＋钾剂禁忌□3血管紧张素转化酶（ACE）抑制药或血管紧张素II受体拮抗药（ARB）有禁忌□4β受体阻滞药（有适应证、若无禁忌证者）CHF□AHF□禁忌□5醛固酮拮抗药（重度心力衰竭□）禁忌□6住院期间维持使用（有适应证，若无禁忌证者）有明示利尿药钾剂ACEI/ARBsβ-阻滞药醛固酮拮抗药是□否□是□否□是□否□是□否□7出院时继续使用（有适应证，若无禁忌证者）有明示是□否□是□否□是□否□是□否□8非药物治疗要有严格适应证CRT临床应用适应证ICD临床应用适应证9健康教育服务9.1建议治疗基础以心脏病有明示9.2控制危险因素9.3限盐、适量饮食、控制液体入量9.4戒烟、戒酒、适量运动，防治呼吸道感染10住院总费用：￥（元）其中药费：￥（元）CRT或ICD费用：￥（元）出院去向转入外院□回家休养□自动出院□死亡□，原因：心脏□呼吸□神经□感染□出血□其他□其他说明：填表者/日期复审者/日期自评结果：采用在认同的“□”内打钩“√”。肺炎（成年人住院）质量管理内部审核（自我评价）简表病案号：入院日期：出院日期：编码质量管理措施项目检查1检查2检查3检查4检查5检查6急诊记录入院24小时内入院72小时内治疗72小时之后出院前1～2周出院日1严重程度评估CURB—65：□1分，□2分，□3分，□4分，□5分年龄＞65岁=1；呼吸频率≥30次/分钟=1；动脉收缩压＜90mmHg=1；意识障碍=1；血肌酐（SCr）＞106μmol/L或血尿素氮（BUN））＞7.1mmol/L=12氧合评估3病原学检测3.1住院24h以内采集血、痰培养是□否□是□否□在门诊已用抗菌药：是□否□在外院已用抗菌药：是□否□3.2在首次抗菌药物治疗前采集血、痰培养4抗菌药物时机入院后4小时、6小时、8小时内接受抗菌药物治疗入院4小时内是□否□入院6小时内是□否□入院8小时内是□否□5起始抗菌药物选择□5.1重症/ICU患者起始抗菌药物选择□1.第二代头孢菌素单用或联用静脉注射大环内酯类；□2.呼吸喹诺酮类；□3.β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制药（如阿莫西林/克拉维酸、氨苄西林/舒巴胆）单用或联用注射大环内酯类；□4.头孢噻肟、头孢曲松单用或联用注射大环内酯类；□5.其他□5.2非重症患者起始抗菌药物选择5.3目标抗菌药物的治疗选择6初始治疗72小时后无效者，重复病原学检查是□否□有效□7抗菌药物疗程（天数）注射抗菌药（天数）口服抗菌药（天数）8符合出院标准及时出院治愈□、好转□、自动出院□、无效□、死亡□9健康教育服务戒烟咨询不吸烟□健康辅导有记录10出院去向≤14天□，≥15天□，转入外院□回家休养□自动出院□死亡□，死亡原因：心脏□呼吸□神经□感染□出血□其他□住院总费用：￥（元）其中药费：￥（元）其他说明：填表者/日期复审者/日期自评结果：采用在认同的“□”内打钩“√”。急性脑梗死（首次住院）质量管理内部审核（自我评价）简表医院名称：病案号：急诊时间：外院转入□入院日期：出院日期：编码质量管理措施项目检查1检查2检查3检查4检查5检查6急诊记录入住60分钟内24小时之内48小时之内住院期间出院日1卒中接诊流程神经功能缺损评估NIHSS评估值Glasgow分值接受头颅CT检查血常规、急诊生化、凝血检查2组织纤溶酶激活剂（t-PA）/或尿激酶应用评估发病3小时之内患者□无禁忌证□评估应用3房颤患者的抗凝治疗无房颤□禁忌□4住院期间使用阿司匹林，或氯吡格雷禁忌□5血脂评价与使用他汀类药评价时机他汀类药LDL值＜2.6□，≥2.6□6吞咽困难评价（正常进食：是□否□）评价时间评价方法床旁吞水试验□，其他方法□评价结果吞咽困难：是□否□7预防深静脉血栓（正常行走：是□否□）预防措施用药医嘱8康复评价与实施评价实施卒中健康教育实施记录戒烟（吸烟史：是□否□）指导教育9出院时使用阿司匹林，或氯吡格雷10血管功能评价评价时间评价方法TCD□CTA□MRA□11住院总费用：￥（元）其中药费：￥（元）出院去向≤14天□，≥15天□，转入外院□回家休养□自动出院□死亡□，死亡原因：心脏□呼吸□神经□感染□出血□其他□其他说明：填表者/日期复审者/日期自评结果：采用在认同的“□”内打钩“√”。髋/膝关节置换术质量管理自评价用简表病案号：入院日期：出院日期：手术日期：编码质量管理措施项目检查1检查2检查3检查4检查5检查6检查7术前术中术后72小时120小时之内21天之内21天之后出院日1手术选择□首次手术□或翻修手术□或双侧手术□或二次手术□或高难复杂手术□髋关节置换术Harris评分左分右分□膝关节置换术HSS评分左分右分2预防抗菌药选择一、二代头孢其他类药手术前1小时开始使用手术时间≥3小时追加1次□□手术时间≤3h术中出血量≥1500ml追加1次□□出血量≤1500ml术后24小时内结束使用□术后72小时内结束使用□术后5天内结束使用□术后48小时内结束使用□术后96小时内结束使用□术后5天内继续使用□3预防术后深静脉血栓形成4单侧手术输血量≥400ml输血量ml5术后专业康复治疗6内科基础疾病治疗心脑血管系统神经系统糖尿病其他7手术后并发症治疗深静脉和肺栓塞感染其他并发症8健康教育手术前手术后9切口愈合I甲□I乙□II甲□II乙□10出院去向住院21天内出院□住院21天之后出院□转入外院□回家休养□自动出院□死亡□死亡原因：心脏□呼吸□神经□感染□出血□其他□住院总费用：￥（元）其中药费：￥（元）其中植入假体：￥（元）其他说明：填表者/日期复审者/日期自评结果：采用在认同的“□”内打钩“√”。冠状动脉旁路移植术质量管理内部审核（自我评价）用表病案号：入院日期：年月日出院日期：年月日手术切皮日期：年月日时分，术终日期：年月日时分体外循环起始：年月日时分，终止日期：年月日时分编码质量管理措施项目检查1检查2检查3检查4检查5检查6检查7术前术中术后72小时120小时之内21天之内21天之后出院日1实施手术前的危险评估□0，1or2分□3，4or5分□≥6分2术前准备用药低分子肝素阿司匹林、氯吡格雷β受体阻滞药ACEI、ARB其他手术适应证：□急症□择期□单纯性CABG冠脉造影病变血管位置LAD□、LCX□、RCA□、LM□□CABG+CABG心脏手术3选择搭桥的（首根）旁路血管乳房内动脉其他旁路血管4抗菌药物应用时机预防抗菌药物选择一、二代头孢类其他类药手术前1小时开始使用手术时间≥3小时追加1次□手术时间≤3小时术中出血量≥150ml追加1次□出血量≤1500ml术后24小时内结束使用□术后48小时内结束使用□术后72小时内结束使用□术后96小时内结束使用□术后5天内结束使用□术后5天之后继续使用□5术后活动出血或血肿再手术6手术后出现并发症围术期心肌缺血□深层、或胸腔或纵隔腔内感染□心律失常□神经系统等生理和代谢紊乱□切口感染□其他（名称）：□7健康教育手