成人still’s病-2

成人Still's病AdultOnsetStill'sDisease，AOSDStill’s病•幼年性类风湿关节炎（16岁）分型，为类风湿关节炎的一个特殊类型。•1.全身型=Still’sdisease•2.少关节型•3.多关节型属于全身结缔组织和自身免疫功能异常的疾病。•1897年病理学家GeorgeF.Still首先在幼年型RA中报道本病（“全身型”）（Onaformofchronicdiseaseinchildren，1987）•1971年EricBywaters正式定名本病“成人Still's病”（AOSD）(AnnRheumDis1971;30:121-133)概述成人发病即为成人Still's病（Bywaters,1971)，约12%由儿童期发病迁延而来。•曾经用过的名称：1、变应性亚败血症；２、Wissler-Fanconi症候群或Wissler症候群；３、成人发病的幼年性类风湿性关节炎；４、成人急性发热性幼年风湿病性关节炎等。定义成人still’s病是一组病因和发病机制不明的临床综合征，临床以高热、一过性皮疹、关节炎（痛）和白细胞升高为主要表现，严重者可伴有系统损害。流行病学患病率：6.9/100.000(挪威,2000)10/100,000（日本）发病率：2～3/100,000/年（日本）1～2/100,000/年（法国）性别：女性男性，男：女=1：2年龄：16～35岁(75%35岁)，但此年龄段患者以男性为主＞46岁者极少，但此年龄段患者以女性为主少数患者在幼年发病病因及发病机制病因-感染因素•病毒:包括腮腺炎病毒、副流感病毒、埃可病毒、柯萨奇病毒、EB病毒和巨细胞病毒等•细菌:包括耶尔森菌、肺炎支原体、衣原体、布氏杆菌等•被提出可能参与AOSD发病，但均未能证实。病因-遗传因素•可能的疾病易感基因有HLA-B17、B18、B35、DR2和DR7、Bw35、Cw4和Dw6等•受样本数量、种族差异、HLA分型技术等因素影响，还有待进一步证实。病因-免疫异常•近年来对于细胞因子在AOSD的作用有了进一步认识，发现AOSD患者IL-1、IL-6和肿瘤坏死因子(TNF)α显著增高，血浆和组织Thl[干扰素(IFN)-γ]／Th2(IL-4)比值升高，并和疾病活动度相关。•其他如IL-18、巨噬细胞集落刺激因子(macrophagecolony-stimulatingfactor，M-CSF)、细胞间黏附分子-1(intracellularadhesionmolecule-1，ICAM-1)、亚铁血红素加氧酶-1(heineoxygenase-1，HO-1)可能也参与了AOSD的发病机制。发病机制（Th1/Th2比值与临床活动积分和血清IL-18水平显著相关）临床特征症状和体征（1）发热•是本病最常见、最早出现的症状•其他表现如皮疹、关节肌肉症状、外周血白细胞增高等可能在出现发热数周甚至数月后才陆续表现出来•80%以上的患者呈典型的弛张热（remittentfever），通常于傍晚体温骤然升高，达39℃以上，伴或不伴寒战，但未经退热处理次日清晨体温可自行降至正常•66％患者40ºC,持续2～4小时•通常体温高峰每日一次，每日二次者少见•长期发热，但全身情况良好（2）皮疹是本病的另一主要表现，约见于85%以上患者。典型皮疹为橘红色斑疹或斑丘疹，有时皮疹形态多变，可呈荨麻疹样皮疹,不伴瘙痒。皮疹主要分布于躯干、四肢，也可见于面部。手臂处的典型皮疹橘红色斑疹或斑丘疹肘部一过性红斑皮疹特征本病皮疹的特征是常与发热伴行，常在傍晚开始发热时出现，次日晨热退后皮疹亦消失。另一皮肤异常是由于衣服、被褥皱折、搔抓等机械刺激或热水浴，使得相应部位皮肤呈弥漫红斑并可伴有轻度瘙痒，这一现象即Koebner现象，约见于1/3的患者。皮肤活检：血管周围单核细胞浸润，角朊细胞坏死，中性粒细胞浸润（3）关节痛及关节炎•几乎100%患者有关节疼痛，关节炎在90%以上。•膝、腕关节最常累及，其次为踝、肩、肘关节，近端指间关节、掌指关节及远端指间关节亦可受累。•发病早期受累关节少，以后可增多呈多关节炎。不少患者受累关节的软骨及骨组织可出现侵蚀破坏，故晚期有可能出现关节僵直、畸形。肌痛•肌肉疼痛常见，约占80%以上。•多数患者发热时出现不同程度肌肉酸痛，•部分患者出现肌无力及肌酶轻度增高。关节受累-特征•可能被系统表现掩盖•与其他症状可不平行•病初易出现•可能仅短暂出现•表现：局部肿胀、发热、功能障碍•数目：1~5个，一般≥3个，少数＞5个关节受累受累关节膝关节腕关节踝关节肘关节近端指间关节肩关节掌指关节跖趾关节远端指间关节髋关节颈部颞颌关节远端趾关节发生频率847457504743341918141183最常受累腕骨僵直性关节炎（4）咽痛•多在发病初有咽痛，也可出现在整个病程中•发热时咽痛出现或加重，退热后缓解（与发热伴发）•咽部充血，咽后壁淋巴滤泡增生及扁桃体肿大•咽拭子培养阴性•抗生素治疗无效（5）其他临床表现可出现周围淋巴结肿大（最常见于颈部，其次腋下、腹股沟、锁骨上）、肝脾大（见于约50%患者）、腹痛（少数似急腹症）、胸膜炎、心包积液、心肌炎、肺炎。较少见的有肾、中枢神经异常、周围神经损害。少数患者可出现急性呼吸衰竭、充血性心衰、心包填塞、缩窄性心包炎、弥漫性血管内凝血（DIC）、严重贫血及坏死性淋巴结病。临床表现临床表现关节痛发热(≥39°C)肌痛关节炎咽痛皮疹淋巴结肿大脾脏肿大发生频率98-100%83-100%84-98%88-94%50-92%87-90%48–74%45-55%实验室检查•（1）血常规在疾病活动期，90%以上患者中性粒细胞增高，80%左右的患者血白细胞计数≥15×109/L。约50%患者血小板计数升高，嗜酸粒细胞无改变。可合并正细胞正色素性贫血。几乎100%患者血沉增快。•（2）部分患者肝酶轻度增高。•（3）血液细菌培养阴性。•（4）类风湿因子和抗核抗体阴性，但少数患者类风湿因子和抗核抗体可呈低滴度阳性。血补体水平正常或偏高。•（5）血清铁蛋白（serumferritin,SF）本病SF水平增高，且其水平与病情活动呈正相关。SF显著增高提示本病可能性。•（6）滑液和浆膜腔积液白细胞增高，呈炎性改变，其中以中性粒细胞增高为主。实验室检查实验室检查出现率（％）ESR（50）白细胞增加12～40109/L96-10071-97贫血59-92中性粒细胞增加(≥80%)55-88低白蛋白血症44-85肝酶升高35-85血小板增多52-62铁蛋白（SF）•一种由24个非共价键连接的亚单位组成的、分子量大约为450000的大球形蛋白•强大的铁结合和储备能力，显示铁储备的标志•SF升高机制：尚不清楚:(1)肝脏损害时由肝细胞释放(2)由细胞因子诱导产生(3)铁蛋白受体下降•和CRP一样，可作为全身炎性反应中由肝脏产生的一种阳性反应蛋白铁蛋白AOSD患者SF水平显著高于其他炎症性疾病SF大于1500μg/L时,有助于排除其他发热性炎性疾病血清铁蛋白显著升高(≥1000ng/ml)，同时糖基化铁蛋白20%（正常值50-80%）更为特异血清铁蛋白显著升高(≥1000μg/ml)，同时糖基化铁蛋白20%（正常值50-80%）IL-18•IL-18未来可能用于诊断和监测病情活动组织病理学检查•非特异性反应，诊断价值不大。１、真皮出现轻、中度的血管周围多核白细胞或单核细胞浸润；皮肤胶原纤维水肿、血管周围有炎细胞浸润２、淋巴结活检：少见坏死性淋巴结炎，多数为反应性增生。３、肝脏活检：门脉区主要由淋巴细胞和浆细胞组成的炎性浸润。4、滑膜：非特异性滑膜炎5、肌肉：水肿影像学检查多数正常受累关节可有软组织肿胀，随病情发展，关节软骨可破坏，关节间隙变窄5%～33%患者可迅速出现髋关节和膝关节的破坏，腕、颈椎、髋、膝均可受累5%～33%的患者进展迅速MRI有助于早期诊断诊断目前对于AOSD的分类诊断尚无统一的标准国际上常用的一些诊断标准均是通过对不同人群的回顾性分析,总结出主要标准和次要标准如美国风湿病协会(ARA)标准、Calabro标准、Cush标准、Yamaguchi标准、Goldman标准和Kahn标准、Fautrel标准等其中Yamaguchi标准的敏感性最高(93.5%),其次为Calabro标准(80.6%)和Cush标准(80.6%)诊断标准（美国Cush标准）•必备条件体温≥39℃关节痛或关节炎类风湿因子1:80抗核抗体1:100•另具备下列任何两项白细胞≥15×109/L皮疹胸膜炎或心包炎肝大或淋巴结肿大诊断标准（日本1992年）主要指标1.发热≥39℃并持续一周以上2.关节痛持续二周以上3.典型皮疹4.白细胞增高≥10×109/Ｌ包括中性粒细胞≥0.80次要指标1.咽痛2.淋巴结和/或脾大3.肝功能异常4.RF(-)和ANA(-)此标准需排除：感染性疾病、恶性肿瘤、其他风湿病。符合5项或更多条件（至少含两项主要条件），可做出诊断。诊断要点如出现下列临床表现及阳性的实验室检查结果，应疑及本病。（1）发热是本病最突出的症状，出现也最早，典型的热型呈弛张热，一般每日1次。（2）皮疹于躯干及四肢多见，也可见于面部，呈橘红色斑疹或斑丘疹，通常与发热伴行，呈一过性。（3）通常有关节痛和/或关节炎，早期呈少关节炎，也可发展为多关节炎。肌痛症状也很常见。（4）外周血白细胞显著增高，主要为中性粒细胞增高，血培养阴性。（5）血清学检查：多数患者类风湿因子和抗核抗体均阴性。（6）多种抗菌素治疗无效，而糖皮质激素有效。AOSD的临床量表Crispin等提出的一个对不明原因发热诊断为AOSD的临床量表注意事项•须强调指出的是成人still's病是一种排除性疾病，至今仍无特异的统一诊断标准，诊断属临床性诊断。•即使在确诊后，仍要在治疗、随访过程中随时调整药物，以改善预后并经常注意排除感染、肿瘤和其他疾病，从而修订诊断，改变治疗方案。鉴别诊断在诊断成人still's病之前应注意排除下列疾病：（1）感染性疾病：特别注意：•菌血症或败血症：亚急性细菌性心内膜炎，脑膜炎双球菌菌血症，淋球菌菌血症组织器官脓肿•病毒感染：乙肝病毒、风疹病毒、微小病毒、柯萨奇病毒、EB病毒、巨细胞病毒、人类免疫缺陷病毒等•结核病、莱姆病（Lyme病）、布鲁氏杆菌病梅毒和风湿热等。•（2）恶性肿瘤：•白血病、淋巴瘤、恶性组织细胞病等血液系统肿瘤•-多次骨髓穿刺检查及淋巴结活检行以减少误/漏诊•支气管肺癌、纵隔肉瘤样癌、腹膜后网织细胞肉瘤等•-常规体检基础+胸片、超声、CT、内窥镜、PET•肿瘤标志物，骨穿、骨扫描等筛查（3）其他结缔组织病•类风湿关节炎（RA）•系统性红斑狼疮•原发性干燥综合征•皮肌炎•混合性结缔组织病等•血管炎：结节性多动脉炎，韦格纳肉芽肿，血栓性血小板减少性紫癜，大动脉炎等治疗NSAIDs仅20%可有效控制病情，80%以上需要加用激素。急性发热炎症期可单独使用，一般用量较大，病情缓解后应继续使用1-3个月再逐渐减量定期复查肝肾功能及血常规，注意不良反应糖皮质激素•适应症：对单用NSAIDs无效，症状控制不好者•剂量：泼尼松0.5-1mg/kg/day•有系统损害、病情较重者应使用中到大剂量糖皮质激素，也可用甲泼尼龙冲击治疗•可迅速控制症状，但临床缓解后缺乏一致的停药计划，疗程没有标准，因此待症状控制、病情稳定1~3个月后逐渐减量，以最小有效量维持，避免复发。DMARDs•最早只用于NSAIDs联合激素治疗无效者和激素依赖者，现已主张早期应用以减少关节破坏。•激素仍不能控制发热或激素减量即复发者，或关节炎表现明显者，应尽早加用DMARDs。•首选MTX,必要时联合其他DMARDs常用的DMARDs如下：1)MTX：口服、肌注或静注均有效•口服60%吸收•多采用每周一次给药•常用剂量为7.5~15mg/周•不良反应：常见恶心、口腔炎、腹泻、脱发、皮疹•少数出现骨髓抑制、听力