医疗机构申请执业登记注册书-示例表格

附表5医疗机构申请执业登记注册书设置单位（人）文成县某某卫生院（章）组建负责人赵某某（章）登记号□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□（医疗机构代码）申请日期批准文号字（）第号中华人民共和国卫生部制1附表5—1填表说明1.此表为医疗机构向校验机关申请《医疗机构校验》时专用。2.医疗机构代码为22位码。3.附表5-2隶属关系：在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。4.附表5-2所有制形式：在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。5.附表5-2服务对象：填写要求同4。6.附表5-2法定代表人：医疗机构拥有法人单位的，只填写其法定代表人的姓名；医疗机构若无法人地位，则填写具有法人地位的主管单位的法定代表人姓名及本医疗机构主要负责人情况。7.附表5-3在诊疗科目代码前的口内用划“∨”方式填报。8.附表5-3医疗机构凡在某一级科目下设置二级学科（专业组）的，应填报到所列二级科目；未划分二级学科（专业组）的，只填报到一级诊疗科目。在某科目下只开展门诊服务的，应在备注栏注明“门诊”字样。9.附表5-3只展专科病诊疗的机构，应填报专科病诊疗所属的科目，并在备注栏注明专科病名称，如颈椎病专科诊疗机构填写“骨科”并于备注栏注明“颈椎病专科”。10.附表5-4在每项空格中填写相应项目的人数。11.附表5-4-1职工总数：按支付工资的职工（固定工、合同工）统计。包括医院等卫生机构中的幼儿园、托儿所、药厂等附属机构的职工。不包括临时工，计划外用工，离、退休人员；也不包括独立核算、自负盈亏的服务公司的职工。“职工总数”应为“卫生技术人员数”，“其他技术人员数”和“行政后勤人员数”之和。12.附表5-4-1人员分类：医疗机构的人员按现任职务划分（通过考核及晋升，技术职称与职务应一致，如有不一致的情况应以职务为准），不按所学的专业划分。医疗机构的负责人和主要从事管理工作的卫生技术人员计入“行政后勤人员”中。13.附表5-4-1第一行卫生技术人员数应为“中医医生”，“西医医生”，“中药人员”，“西药人员”，“检验人员”，“护理人员”，“放射技术人员”，“口腔技术人员”及“其他卫技人员”之和。附表5-4-1第一行“其他技术人员”与“行政后勤人员”之和应大于等于附表5-4-2“管理人员”、“工程技术人员”、“财会人员”及“其他人员”之和。14.附表5-4-1具有医疗、教学或科研多职称的卫生技术人员还应填写“研究人员”、“教学人员”中相应项目。“其他中医”指尚未评定技术职称的中医。“其他初级卫生技术人员”包括防疫员、检疫员、消毒员、牙科技术员、理疗、放射线技术员、营养员、妇幼保健员、接生员等初级卫生技术人员和中医学徒。15.附表5-4-2管理人员；医疗机构的负责人和职能科室的各级管理人员按职称分类计入“管理人员”的各项中，财会人员除外。16.附表5-4其他人员；指原在大专院校，中专学过数学、物理、化学等非卫生专业、现从事科研、教学、医疗器械修配、卫生宣传等技术工作人员，不包括原学这些专业，现从事管理工作的人员。17.附表5-4康复治疗人员指从事运动治疗、作业治疗、言语治疗、物理因子治疗和传统康复治疗的人员。18.附表5-5普通设备按医疗机构基本标准中的医疗设备标准逐项填写。19.附表5-6出院人数；指所有住院后出院的人数。包括正常分娩及未产出院的产妇、住院经检查无病出院、未治出院及健康人进行人工流产或绝育手术后正常出院等非病人数。20.附表5-6平均开放病床数，以及实际开放总床日数“被本年日历日数（365天或3662天）除所得的商数。21.附表5-6实际占用的总床日数；指各院各科每日夜晚12点钟实际占用病床数（即每日夜晚12点钟的住院人数）的总和。包括实际占用的临时床在内。病人入院后于当晚12点钟以前死亡或因故出院的病人，亦应作为“实际占用总床日数”一天进行统计，同时亦应统计”出院者占用总床日数“一天，入院及出院人数各一人。22.附表5-6实际开放总床日数；指本年内各科每日夜晚12点钟开放病床数总和，不论该床是否被病人占用，都应计算在内。包括因故（如消毒、小修理等）暂时停用的病房，不包括因医院病房扩建、大修理或粉刷而停用的病床，以及临时增设的病床。23.附表5-6出院者占用总床日数；指出院者（包括正常分娩、未产出院，住院检查无病出院、未治疗出院及健康人进行人工流产或绝育手术后正常出院者）住院日数的总和。24.附表5-6出院者平均住院日计算公式：出院者占用总床日数出院人数25.附表5-6床位周转次数计算公式：出院人数平均开放病床数26.附表5-6床位使用率计算公式：实际占用总床日数实际开放总床日数27.附表5-6平均每一门诊诊疗人次医疗费（元）计算公式：上一年全年门诊医疗费用总数（元）上一年全年门诊诊疗人次总数门诊医疗费用包括：挂号费、药费、检查治疗费等门诊收入。28.附表5-6平均每一出院者住院医疗费（元）计算公式：上一年全年出院者住院医疗费用总数（元）上一年全年出院总人数住院医疗费用包括：床位费、药费、手术费、检查费等费用。29.附表5-6出院者平均每天住院医疗费（元）计算公式：平均每一出院者住院医疗费（元）住院者平均住院日3附表5-2医疗机构简况医疗机构名称文成县某某卫生院开业日期****.**.**登记号（医疗机构代码）□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□所有制形式（1）全民（2）集体（3）私人（4）中外合资合作（5）其他（6）股份制（7）股份合作制（*）隶属关系（1）中央属（2）省、自治区、直辖市属（3）直辖市区、省辖市、地区（盟）属（4）省辖市区、地辖市区、地辖市属（5）县（旗）属（6）街道办事处属（7）乡镇属（8）村属（9）其他（*）主管单位名称文成县卫生局服务对象（1）社会（2）内部（3）境外人员（4）社会+境外人员（*）医疗机构地址文成县**镇**路**号电话0577-********传真0577-********邮政编码325300法定代表人姓名赵某某性别男主要负责人姓名李某某性别男出生年月****.**专业**出生年月****.**专业**职务**职称**职务**职称**最高学历**最高学历**占地面积**平方米建筑面积**平方米建筑面积中业务用房面积**平方米资金总计**万元固定资金**万元流动资金**万元服务方式□门诊□急诊□住院□家庭病床□巡诊□其他床位数**牙科诊椅数*备注4附表5-2续医疗机构简况机构类别：（1）综合医院（2）中医（综合）医院（3）中医专科医院（4）中西医结合医院（5）民族医院（6）口腔医院（7）眼科医院（8）耳鼻喉科医院（9）肿瘤医院（10）心血管医院（11）胸科医院（12）血液病医院（13）妇产（科）医院（14）儿童医院（15）精神病医院（16）传染病医院（17）皮肤病医院（18）结核病医院（19）麻风病医院（20）职业病医院（21）骨科医院（22）康复医院（23）整形外科医院（24）美容医院（25）其他专科医院（26）疗养院（27）护理院（28）护理站（29）社区卫生服务中心（30）社区卫生服务站（31）街道卫生院（32）乡镇卫生院（33）综合门诊部（34）中医门诊部（35）中西医门诊部（36）民族门诊部（37）普通专科门诊部（38）口腔门诊部（39）眼科门诊部（40）医疗美容门诊部（41）精神卫生门诊部（42）其他专科门诊部（43）普通诊所（44）中医诊所（45）中西医结合诊所（46）民族医诊所（47）口腔诊所（48）医疗美容诊所（49）精神卫生诊所（50）其他诊所（51）卫生所（室）（52）医务室（53）中小学卫生保健所（54）村卫生室（55）卫生站（56）急救中心（57）急救站（58）妇幼保健院（59）妇幼保健所（60）妇幼保健站（61）职业病防治所（62）临床检验中心（63）临床检验所（32）医疗机构等级特殊医疗项目业务科室医疗机构经营性质：（1）非营利性（政府办）（2）非营利性（非政府办）（3）营利性（）注册资金、金额、投资渠道来源和性质政府投资收支结余趋向或盈余分配方式用于弥补医疗服务成本5附表5-3-1医疗机构医疗科目申报表请在□前划“√”代码诊疗科目备注代码诊疗科目备注□01预防保健科□06妇女保健科□06.01青春期保健专业□02全科医疗科□06.02围产期保健专业□06.03更年期保健专业□03内科□06.04妇女心理卫生专业□03.01呼吸内科专业□06.05妇女营养专业□03.02消化内科专业□03.03神经内科专业□03.04心血管内科专业□07儿科□03.05血液内科专业□07.01新生儿专业□03.06肾病学专业□07.02小儿传染病专业□03.07内分泌专业□07.03小儿消化专业□03.08免疫学专业□07.04小儿呼吸专业□03.09变态反应专业□07.05小儿心脏病专业□03.10老年病专业□07.06小儿肾病专业□03.12重症监护(内科)□07.07小儿血液病专业□07.08小儿神经病专业□04外科□07.09小儿内分泌专业□04.01普通外科专业□07.10小儿遗传病专业□04.02神经外科专业□07.11小儿免疫专业□04.03骨科专业□04.04泌尿外科专业□04.05胸外科专业□08小儿外科□04.06心脏大血管外科专业□08.01小儿普通外科专业□04.07烧伤科专业□08.02小儿骨科专业□04.08整形外科专业□08.03小儿泌尿外科专业□04.10重症监护(外科)□08.04小儿胸外科专业□08.05小儿神经外科专业□05妇科□05.01妇科专业□05.02产科专业□09儿童保健科□05.03计划生育专业□09.01儿童生长发育专业□05.04优生学专业□09.02儿童营养专业□05.05生殖健康与不孕症专业□09.03儿童心理卫生专业□09.04儿童五官保健专业6附表5-3-2代码诊疗科目备注代码诊疗科目备注□09.05儿童康复专业□16传染病科□16.01肠道传染病专业□16.02呼吸道传染病专业□10眼科□16.03肝炎专业□16.04虫媒传染病专业□11耳鼻喉科□16.05动物源性传染病专业□11.01耳科专业□16.06蠕虫病专业□11.02鼻科专业□11.03咽喉科专业□17结核病科□12口腔科□18地方病科□12.01口腔内科专业□12.02口腔额面外科专业□19肿瘤科□12.03正畸专业□12.04口腔修复专业□20急诊医学科□12.05口腔预防保健专业□21康复医学科□13皮肤科□13.01皮肤病专业□22运动医学科□13.02性传播疾病专业□23职业病科□14医疗美容科□23.01职业中毒专业□14.01美容外科□23.02尘肺专业□14.02美容牙科□23.03放射病专业□14.03美容皮肤科□23.04物理因素损伤专业□14.04美容中医科□23.05职业健康监护专业□15精神科□15.01精神病专业□15.02精神卫生专业□24临终关怀科□15.03药物依赖专业□15.04精神康复专业□25特种医学与军事医学科□15.05社区防治专业□15.06临床心理专业□26麻醉科□15.07司法精神专业7附表5-3-3代码诊疗科目备注代码诊疗科目备注□30医学检验科□50.04儿科专业□30.01临床体液、血液专业□50.05皮肤科专业□30.02临床微生物学专业□50.06眼科专业□30.03临床生化检验专业□50.07耳鼻喉科专业□30.04临床免疫、血清学专业□50.08口腔科专业□50.09肿瘤科专业□50.10骨伤科专业□31病理科□50.11肛肠科专业□50.12老年病科专业□32医学影像科□50.13针炙科专业□32.01X线诊断专业□50.14推拿科专业□32.02CT诊断专业□50.15康复医学专业□32.03磁共振成像诊断专业□50.16急诊科专业□32.04核医学专业□50.17预防保健科专业□32.05超声诊断专业□32.06心电诊断专业□32.07脑电及脑血流图诊断专业□51.民族医学科□32.08神经肌肉电图专业□51.01维吾尔医学□32.09介入放射学专业□51.0