外科急腹症的诊断治疗思路分析

外科急腹症的诊断治疗思路分析人民医院急诊科朱继红外科急腹症是以急性腹痛为突出表现，需要紧急处理的腹部疾患的总称。特点是发病急，进展快，变化多，病情重，一旦延误诊断，抢救不及时，就可能给患者带来严重危害和生命危险。一、急腹症临床表现（一）腹痛⒈按性质分类⑴器官性腹痛：主要是由于空腔脏器壁平滑肌的强烈收缩，使脏器的压力增高，造成管壁的膨胀与伸展，如胆、肠绞痛等。其次是由于某种剌激如炎症，使脏器的血管痉挛和阻塞，导致组织遭受局部缺血，如阑尾炎等。⑵感应性腹痛：腹内脏器病变所引起的有效剌激可以产生冲动，按其有关的脊髓节段感应在体表，造成机体性疼痛。⒉按病因分类病变部位腹内病变腹外或全身性病变常见病因脏器炎性疾患新陈代谢紊乱，如糖尿病、尿毒症、酸中毒腹膜的剌激（细菌性、化学性）药物或化学中毒，如铅中毒血液供应失常，如血栓、栓塞胸腔内疾患，如大叶性肺炎、充血性心脏病扭转或压迫性阻塞泌尿生殖系疾患，如肾结石、输尿管结石等支持组织的紧张与牵引，如肝被膜张力增高神经或精神因素盆腔女性生殖器官病变，如输卵管炎过敏性病变食物中毒所引起的变应性腹痛急腹症明显的消化道症状常常掩盖其他系统病变的表现，临床诊断时如何避免误诊？（二）消化道症状急腹症明显的消化道症状常常掩盖其他系统病变的表现，临床诊断时如何避免误诊？⒈呕吐1)中枢性呕吐：常由于精神紧张，颅内压增高，脑组织缺氧，呕吐中枢血液供应不足所致。某些药物如吗啡、烟碱素类等也可引起。2)反射性呕吐：是由于药物或细菌毒素对胃肠粘膜的剌激，如沙门菌属或葡萄球菌引起的急性胃肠炎。此外，腹内脏器炎症剌激达到有效强度时，如肠梗阻的早期，均可引起反射性呕吐。3)反逆性呕吐：肠梗阻达到一定的程度，梗阻上段肠管压力极度增高而引起肠的反蠕动，导致反逆性呕吐。4)从呕吐的程度和呕吐出现的时间上，可以判断某些诊断：急性胃扩张、急性胃肠炎患者，呕吐出现早而严重；绞窄性肠梗阻的呕吐较单纯性肠梗阻出现的早；高位肠梗阻的呕吐比低位肠梗阻出现的早。5)呕吐物是外科医师极为关心的内容之一。如胃液、胆汁系高位小肠梗阻；粪样物系小肠低位梗阻；咖啡样物系急性胃扩张或临终期（DIC）的表现；鲜红血样物系上消化道出血；而呕吐物为食物残渣酸味，幽门梗阻就必须考虑；胃癌病人的呕吐物，呈咖啡样且有腐臭味。⒉便闭急腹症与便闭同存，首先考虑到肠梗阻。1)完全性机械性肠梗阻时，绝对便闭，但极早期仍可能有1～2次少量排便。2)直肠慢性梗阻及肛门狭窄则为进行性便闭，呈带状或铅笔状大便。⒊腹泻1)急腹症的腹泻，有水样、血样和脓样。水样腹泻，为消化道功能紊乱疾患；脓样腹泻，一般是肠胃道感染所致；血样腹泻为胃肠道出血或绞窄性所致。以上三种腹泻，并非绝对，有时可掺杂存在。果酱样腹泻则是肠套叠的特征。2)值得注意的是，腹泻后腹痛暂可缓解的，一般为急性胃肠炎；而急性阑尾炎患者，腹泻后腹痛不能缓解。⒋呃逆1)由于膈神经受到剌激所致。2)胃十二指肠溃疡急性穿孔后，胃内容物、血、脓等积于膈下以及弥漫性腹膜炎均可引起呃逆。3)应高度疑有膈下感染的可能。二、诊断⒈病史1)幼儿以先天性消化道畸形、肠套叠、绞窄性疝为多见；2)儿童期以蛔虫症、嵌顿疝常见；3)青壮年以急性阑尾炎、胃十二指肠溃疡穿孔、胆道蛔虫症、胆囊炎、胆石症好发4)胃肠道肿瘤穿孔或梗阻、乙状结肠扭转、则多见于老年人。5)胃十二指肠溃疡穿孔以男性为多⒉既往史1)胃十二指肠溃疡穿孔多有溃疡病史，2)胆囊炎、胆石症、阑尾炎常有过去发作史，3)粘连性肠梗阻多有腹部手术史。腹痛问诊的诸多方面对确诊都很有意义，您认为哪一点最重要？⒊腹痛腹痛问诊的诸多方面对确诊都很有意义，您认为哪一点最重要？全面了解腹痛的时间、位置及性质⑴腹痛的时间要充分了解起病初期关于腹痛的情况。腹痛为第一症状或继其他症状之后发生腹痛，此点对鉴别内、外科急性腹痛很重要。如黄疸性肝炎首先出现疲劳、食欲下降、黄疸，数天后才有轻度腹痛；急性胃肠炎第一症状为剧烈呕吐，之后才有腹痛。在什么情况下发生腹痛，是外科医师必须注意的又一要点。溃疡病发生在饭前饥饿或饭后一定时间，溃疡病急性穿孔发生在饱食或受剌激物剌激后，胆囊炎、胆石症发生在饱食脂肪餐后，急性胃肠炎发生在吃生冷不洁食物之后，急性胃小肠扭转发生在饱餐后即行重体力劳动时。⑵腹痛开始的部位常常提示原发病灶部位。上腹部痛，以肝脏、胆囊、胰腺，胃十二指肠疾患的可能性大；下腹部痛，在女性要注意生殖系统疾病。⑶腹痛开始的程度炎性病变，腹痛由轻度逐渐加重；梗阻性病变，尤以绞窄性病变，则由重到轻，甚至最后腹痛消失。胃十二指肠溃疡急性穿孔，开始为化学性强剌激腹痛，在临床上常称为板状腹，这种腹痛甚至引起虚脱，以后发生细菌性腹膜炎时，腹痛比前较轻。⑷腹痛与其他症状的时间关系胆道结石：腹痛寒热黄疸出现，腹痛停止，黄疸渐退，腹痛变剧，黄疸加深。机械性肠梗阻：腹痛与高亢肠鸣音及呕吐同时出现；绞窄性肠梗阻：腹痛与腹膜剌激征同时出现；单纯性肠梗阻：到晚期才有腹膜剌激征。⑸腹痛的位置当腹内脏器病变发展到一定程度后，腹痛的位置大多符合于病变器官的位置。了解腹痛最初的位置非常重要。腹痛位置往往随着时间的迁延而有所改变，并常与患病器官的位置不相符合。如急性阑尾炎首先上腹或脐周，再到右下腹，称转移性腹痛。急性胃穿孔，则由于胃内容物可沿升结肠沟流入或髂部，腹痛在发病的一定时间后可由上腹部而转到右下腹，这时就要与阑尾炎鉴别。子宫外孕破裂出血，腹痛可由下腹部至膈下而引起肩部疼痛。⑹放射性疼痛对急性腹痛的诊断有很重要的参考价值，如胆道疾患常有向右肩胛下放射，肾结石的腹痛常在同侧半腹向阴茎或会阴部放射，急性胰腺炎向左胁腰部放射。⑺腹痛的性质分为三种：持续性腹痛：炎性渗出物、空腔脏器内容物和血液剌激腹膜所致，如阑尾炎、胃十二指肠溃疡穿孔，肝及脾破裂内出血等；阵发性腹痛：腹痛非常剧烈而短促，中间有间歇期，为空腔脏器平滑肌痉挛所致，如胆道蛔虫症、机械性肠梗阻、胆石症、输尿管结石等；持续性腹痛，阵发性加重：多为空腔脏器炎症与梗阻并存，如肠梗阻发生绞窄时，胆石症合并胆道感染等；腹痛与腹部其他阳性体征程度的比较：急性胃肠炎、早期胆道蛔虫症、肾绞痛、胸壁挫伤及脊椎骨折等，往往腹痛非常严重，但腹膜剌激征较轻。⑻腹痛体位急性胃十二指肠溃疡穿孔多采平卧而不敢作丝毫移动，否则可加剧腹痛；急性胆囊炎、胆管炎、胆石症患者，尤其是胆道蛔虫、肾绞痛、肠梗阻、肠套叠患者，多在床上辗转不安、不能静卧；急性胰腺炎患者不肯平仰卧；急性阑尾炎患者可以不卧床，立起行走时躯体前俯，右侧弯，用手托右下腹；肠扭转多取侧卧、双下肢弯曲靠腹壁的姿态。腹痛并有虚脱或休克应疑为：胃十二指肠急性穿孔；胆囊急性穿孔，重症胆管炎；急性出血性坏死性胰腺炎；肠或胃扭转；腹内出血；子宫外孕破裂；卵巢囊肿蒂扭转。⒋体格检查⑴全身检查：目的在于查明有无腹膜炎及其所在部位和原因接触病人时，就应注意患者姿态、表情，如腹膜炎患者采取保护性体位，常呈屈膝弯腰，静卧不动；胆道蛔虫症、胆石症、肠扭转在发作时，表现为辗转不安，在间歇期则安静；腹腔内出血患者面色苍白；胆道疾病可有巩膜、皮肤黄染。检查体温、脉搏、呼吸、血压，注意有无休克、脱水⑵腹部检查视诊有无切口瘢痕；腹部轮廓是否对称，有无隆起、静脉曲张、肠型及蠕动波，腹股沟部有无包块。舟状腹常见于胃十二指肠溃疡穿孔。急性腹膜炎患者腹式呼吸减弱或消失。全腹膨胀多表示有腹水、低位肠梗阻或肠麻痹。不对称性腹胀或局限性隆起，可能为扭转的肠袢或部分肠袢受绞窄，或局限性脓肿、卵巢囊肿蒂扭转；肠型、蠕动波为机械性肠梗阻。要注意腹股沟区有无包块。你怎么看对于不同的病人及时触诊的手感是相同的，诊断也可能是不同的呢？你怎么看对于不同的病人及时触诊的手感是相同的，诊断也可能是不同的呢？触诊腹部最重要的检查方法，常靠触诊确定诊断。检查时患者取仰卧屈膝位，使腹壁松弛。从无痛区开始，后检查病变部。着重检查压痛、肌紧张、反跳痛的部位、范围和程度。压痛、肌紧张和反跳痛三者出现为腹膜剌激征。早期先有压痛，以病变部位为重。肌紧张是由于腹膜受剌激引起的反射性腹肌痉挛所致，是重要客观体征。轻度肌紧张系早期炎症或腹腔内出血剌激所引起；明显的肌紧张在腹膜受较强剌激时出现，如较重的感染（坏疽性阑尾炎、肠穿孔）；高度肌紧张时腹壁显“板状腹”，多在胃十二指肠溃疡穿孔、胆囊炎、胆道穿孔、腹膜受到胃酸、胰液、胆汁的强烈剌激所致。值得注意的是，老年、幼儿、经产妇、肥胖和休克等患者，腹膜剌激征常较实际为轻；当腹膜受炎症剌激时间较长时，由于支配腹膜的神经麻痹，反而使肌紧张减弱或消失；用过镇痛药的患者腹部体征也常被掩盖。触诊尚需注意有无包块，如发现包块，，则确定其位置、大小、形态、活动度及有无压痛。绞窄性肠梗阻可扪及胀大的肠袢；蛔虫团呈柔软的条索状；肠套叠呈腊肠样。叩诊叩诊呈鼓音，可见于肠梗阻，尤其是麻痹性肠梗阻更为明显。急性胃扩张时胃泡区明显扩大。移动性浊音表示腹腔内有炎性渗出物、消化道穿孔及内出血。肝浊音界缩小或消失，常为消化道穿孔引起的气腹。听诊肠鸣音亢进为急性肠炎、机械性肠梗阻表现；气过水音、金属音是肠梗阻特有体征。肠鸣音消失，则为腹膜炎或麻痹性肠梗阻。幽门梗阻、急性胃扩张、低位肠梗阻时可有振水音。直肠指诊应常规作直肠指诊：疑有妇科疾病，需作腹壁阴道双合诊。指套发现有血迹或粘液，可能是肠套叠、直肠癌和肠道炎症。盆腔阑尾炎可有右侧盆腔触痛；盆腔脓肿或积血可在直肠膀胱陷凹有饱满感、触痛或波动。直肠癌引起肠梗阻时，指诊有时可触及肿物。女性病人子宫有触痛者，说明有盆腔炎或宫外孕。⒌辅助检查随着内镜、B超、CT、MRI、血管造影及介入性放射医学等新的诊断和治疗方法出现，使急腹症的诊治效果得到了显著的改进和提高。对急腹症的患者，为争取时间，能够通过病史、体格检查及简单易行的辅助检查可确定诊断者，就要避免不必要的过多检查。⑴实验室检查白细胞计数检查可提供有无炎症、中毒，疑有内出血时连续观察红细胞及血红蛋白升降。尿中红、白细胞增多常提示有泌尿系统疾病。尿、血淀粉酶增高有助于胰腺炎的诊断。尿中出现胆红素说明胆道有梗阻。腹腔穿剌液、引流液的涂片、培养对确定诊断也有帮助。⑵X线检查胸腹透视和拍片可了解有无肺炎，胸膜炎或膈下游离气体，腹腔内积液，结石或钙化影。肠梗阻时可见肠管扩张、多数液平面。结肠套叠、乙状结肠扭转常需作钡灌肠检查。必要时可行胆道、尿路造影，选择性动脉造影可确定消化道或内脏出血的部位和原因。⑶B型超声波检查对肝、胆、胰、肾、盆腔肿块，宫外孕和卵巢囊肿蒂扭转等有较大价值，对脓肿、积液等液性病变的诊断、定位和指引穿剌部位、方向具有决定性意义。⑷内镜检查对原因不明的上、下消化道出血，胆、胰疾病，尤其对新鲜的消化道出血的性质和出血部位有确定意义，用于止血治疗或息肉切除治疗。⑸诊断性腹腔穿剌对诊断不确切的急腹症均可采用此法协助诊断，尤其对小儿、老年人、精神状态不正常者、昏迷患者及病史不清楚难以明确诊断者更为适用。但对诊断已明确或有严重腹胀者不宜采用此法。对穿剌抽出的腹腔液需行颜色、混浊度、气味及涂片镜下检查，以及淀粉酶、胆红素的测定和细菌培养等，对判断病因有意义。当盆腔内疑有病变，如肿块、脓肿、渗液时，可经直肠或阴道（已婚）穿剌检查。⑹胃肠减压作诊断及治疗，急性胃扩张用胃肠插管减压是有效的治疗。十二指肠引流对胆道感染有诊断价值。对幽门梗阻胃潴留患者，则既可作诊断又可作治疗用。部分粘连性肠梗阻及早期胃急性穿孔患者，胃肠减压是必需的治疗。可作术前、术后的胃肠减压。三、确定诊断依据临床上根据年龄不同和病情不同，急腹症的表现也不尽一致，要注意其特殊性；老年人由于反应迟钝，腹痛表现轻微，压痛、肌紧张也不明显，甚至白细胞计数和体温也不升高；幼儿由于神经系统发育不健全，即使病变不重也可引起高热，白细胞数明显上升；儿童腹肌不发达，肌紧张不明显。急腹症伴有严重感染、休克者，由于反应低下，也可出现压痛、肌紧张不明显，白细胞计数和体温不高。各种类型急腹症确诊依据类型确诊依据炎症性急腹症起病较慢，腹痛由轻转重，呈持续性。病变部位有固定压痛，腹膜剌激征局限于病变局部，可随病变加重而逐渐扩