宫颈癌前病变治疗方法介绍.

宫颈癌前病变治疗方法介绍宫颈破坏性治疗宫颈破坏性治疗——简介•包括宫颈冷冻、激光、电凝治疗等。•操作简单，疗效明确•可用于阴道镜检查满意、病灶较小且位于宫颈表面的CIN2，3治疗•术前须除外宫颈浸润癌•治疗前应充分告知其对未来妊娠的影响，知情选择宫颈破坏性治疗——指征•病变全部局限于宫颈表面，未扩展至宫颈管的CIN2，3•细胞学、阴道镜及病理检查无宫颈浸润癌证据•未提示宫颈腺体非典型增生宫颈破坏性治疗——禁忌证•阴道镜检查不满意•细胞学结果或阴道镜检查可疑癌•CIN2，3治疗后病变持续存在或复发宫颈破坏性治疗——副作用•轻微的痉挛感•阴道分泌物增多，呈水样，约持续一月•少量的出血，持续约1～2周宫颈破坏性治疗——后遗症•对未来妊娠可能的不利影响–早产–胎膜早破–低出生体重儿等宫颈破坏性治疗——疗效•有效率约90%•治疗后仍需长期随访宫颈冷刀锥切术（CKC）宫颈冷刀锥切术（CKC）——简介•治疗CIN的经典方法•优点：便于病变的全面病理评价•缺点：–患者需住院治疗–需要麻醉–合并症发生率高–妊娠相关病率较高（早产、低体重儿、剖宫产率等）诊断性CKC指征•宫颈细胞学HSIL，阴道镜检查阴性或不满意•阴道镜检未看到病变的边界或未见鳞柱交界•主要病灶位于宫颈管内或宫颈高度病变延伸入颈管内，超出阴道镜检查的范围•宫颈细胞学诊断较阴道镜下宫颈活检的病理结果重（相差2级）•宫颈管刮术（ECC)的病理结果为CIN或不能确定•宫颈细胞学提示腺上皮异常或可疑宫颈腺癌或宫颈原位腺癌•宫颈活检可疑微小浸润癌•细胞学、阴道镜怀疑宫颈浸润癌，但活检病理未能证实治疗性CKC指征•宫颈原位腺癌•宫颈可疑早浸癌•局灶性的宫颈微小浸润癌（Ia1期)•强烈要求保留生育功能的Ia2期年轻患者CKC手术范围•切除宫颈全部转化区•切除部分宫颈管宫颈冷刀锥切术（CKC）示意图摘自苏应宽等《妇产科手术彩色图谱》CKC——副反应•出血•感染•脏器损伤等•发生几率高于宫颈破坏性治疗或LEEP/LLETZCKC——并发症•宫颈硬化、变形•宫颈管粘膜增生•宫颈管部分或完全粘连•妊娠相关病率较高（早产、低体重儿、剖宫产率等）*选择前应严格掌握适应证CKC——疗效•文献报道的复发率多数＜6%宫颈环电切术LEEP/宫颈大环电切术LLETZ宫颈环电切术LEEP/宫颈大环电切术LLETZ——原理•采用高频电刀，由电极尖端产生3.8MHZ的高频电波，在接触身体的瞬间，由组织本身产生阻抗，吸收此电波产生高热，完成各种切割、止血宫颈环电切术LEEP/宫颈大环电切术LLETZ——优点•操作简单•可不需麻醉在门诊完成•术中及术后并发症相对少•花费少性价比高等•可获得不影响病理检查的相对完好的组织标本•具有再诊断功能•目前被广泛用于宫颈病变的诊断和治疗LEEP/LLETZ诊断性锥切术指证•宫颈细胞学HSIL、阴道镜检查提示HSIL•ECC提示可疑宫颈管内病变，阴道镜检查尚满意•细胞学与阴道镜检查结果明显不符LEEP/LLETZ治疗性锥切术指证•宫颈活检为CIN2,3•宫颈LEEP锥切术切缘阳性、CIN2,3持续存在6月及以上F30LEEP/LLETZ示意图25LEEP/LLETZ专用电极LEEP/LLETZ——手术时机•月经干净３－７天•除外全身器质性疾病以及生殖系统急性炎症LEEP/LLETZ——手术范围•全部宫颈转化区•一定深度的宫颈管LEEP/LLETZ——注意事项•术中应彻底止血•手术应在阴道镜指引下完成•手术后应认真标注标本方位•应认真分析研究病理报告，判断–病理有无升级，癌前病变？癌？–切缘以及宫颈管有无病灶累及•对于病理结果的任何疑问，应及时与病理科医生沟通•评估患者病灶持续存在／复发风险，制定个性化随访／治疗方案LEEP/LLETZ——副作用•分泌物增多呈水样•出血几率较宫颈破坏性治疗高，但中~重度出血＜2%•术后需使用抗生素预防生殖道感染•出现以下症状应及时就诊–分泌物多，有恶臭–阴道出血量多超过月经量–下腹严重疼痛LEEP/LLETZ——并发症•宫颈管粘膜增生外翻•宫颈管部分或完全粘连•对未来妊娠的不利影响–早产–胎膜早破–低出生体重儿等LEEP/LLETZ——并发症宫颈管部分粘连宫颈管粘连LEEP示意图(1)0.9cm1.6cmLEEP示意图(2)ＬＥＥＰ疗效•文献报道为93.3%～98%•病灶持续存在或复发大多在手术后２年内治疗后病变持续存在或复发的危险因素•术后预测病变持续存在或复发的高危因素–治疗后3-4月HPV—DNA高危亚型检测阳性–切缘状况，尤其是宫颈管切缘阳性–治疗前患者感染的HPV亚型HPV－ＤＮＡ检测在LEEP治疗后随访中的作用•ＬＥＥＰ后随访ＨＰＶ－ＤＮＡ检测的敏感性高于宫颈细胞学或切缘状况的组织学评价•手术后的ＨＲ－ＨＰＶ阴性可视作病灶彻底清除的有力证据•对于手术后的持续HR-HPV感染，尤其是与手术前相同的HPV亚型感染应重视，病灶持续存在或复发的风险加大，应行阴道镜+ECC全子宫切除术CIN2,3的治疗--全子宫切除术•CIN2,3的根治性治疗•与破坏性以及切除性治疗相比手术风险高，甚至有死亡的风险•作为CIN2，3的初始治疗，风险超过收益•如不存在其他子宫切除指征时一般无须行切除术，病灶持续存在或复发病灶,残留宫颈太小无法再次锥切时可采用•术前应注意除外宫颈浸润癌•经腹或经阴道取决于术者经验、患者的状况和需求CIN2,3子宫全切术后患者的随访•子宫全切术可能并不是CIN2,3患者的最终治疗•CIN2,3子宫全切术后仍应长期随访•CIN2,3子宫全切术后发展为阴道上皮内瘤样病变的风险为7.4%SilkeSchockaert;WillyPoppe;etal.Incidenceofvaginalintraepithelialneoplasiaafterhysterectomyforcervicalintraepithelialneoplasia:aretrospectivestudy.AmericanJournalObs&Gyn,2008(8):113-115•CIN2,3子宫全切术后阴道癌的风险高于普通人群