支气管哮喘防治指南(支气管哮喘的定义诊断治疗及教育和管理方案)

【中文标题】支气管哮喘防治指南(支气管哮喘的定义、诊断、治疗及教育和管理方案)【制订者】中华医学会呼吸病学分会哮喘学组【发布日期】2003【出处】中华结核和呼吸杂志2003年3月第26卷第3期【中文正文】一、定义支气管哮喘(简称哮喘)是由多种细胞(如嗜酸性粒细胞、肥大细胞、T淋巴细胞、中性粒细胞、气道上皮细胞等)和细胞组份(cellularelements)参与的气道慢性炎症性疾患。这种慢性炎症导致气道高反应性的增加,通常出现广泛多变的可逆性气流受限,并引起反复发作性的喘息、气急、胸闷或咳嗽等症状,常在夜间和(或)清晨发作、加剧,多数患者可自行缓解或经治疗缓解。二、诊断诊断标准:(1)反复发作喘息、气急、胸闷或咳嗽,多与接触变应原、冷空气、物理、化学性刺激、病毒性上呼吸道感染,运动等有关。(2)发作时在双肺可闻及散在或弥漫性,以呼气相为主的哮鸣音,呼气相延长。(3)上述症状可经治疗缓解或自行缓解。(4)除外其它疾病所引起的喘息、气急、胸闷和咳嗽。(5)临床表现不典型者(如无明显喘息或体征)应至少具备以下一项试验阳性:①支气管激发试验或运动试验阳性;②支气管舒张试验阳性[一秒钟用力呼气容积(FEV1)增加15%以上,且FEV1增加绝对值200ml];③最大呼气流量(PEF)日内变异率或昼夜波动率≥20%。符合1～4条或4、5条者,可以诊断为支气管哮喘。分期:根据临床表现哮喘可分为急性发作期(exacerbation)、慢性持续期(persistent)和缓解期。慢性持续期是指在相当长的时间内,每周均不同频度和(或)不同程度地出现症状(喘息、气急、胸闷、咳嗽等);缓解期系指经过治疗或未经治疗症状、体征消失,肺功能恢复到急性发作前水平,并维持4周以上。病情严重程度分级:哮喘患者的病情严重程度分级应分为三个部分。1.治疗前哮喘病情严重程度的分级:包括新发生的哮喘患者和既往已诊断为哮喘而长时间未应用药物治疗的患者。见表1。表1治疗前哮喘病情严重程度的分级分级临床特点间歇状态症状每周1次(第1级)短暂出现夜间哮喘症状≤每个月2次FEV1占预计值%≥80%或PEF≥80%个人最佳值,PEF或FEV1变异率20%轻度持续症状≥每周1次,但每天1次(第2级)可能影响活动和睡眠夜间哮喘症状每个月2次,但每周1次FEV1占预计值%≥80%或PEF≥80%个人最佳值,PEF或FEV1变异率20%～30%中度持续每天有症状(第3级)影响活动和睡眠夜间哮喘症状≥每周1次FEV1占预计值%为60%～79%或PEF60%～79%个人最佳值,PEF或FEV1变异率30%重度持续每天有症状(第4级)频繁出现经常出现夜间哮喘症状体力活动受限FEV1占预计值60%或PEF60%个人最佳值,PEF或FEV1变异率30%2.治疗期间哮喘病情严重程度的分级:当患者已经处于规范化分级治疗期间,哮喘病情严重程度分级则应根据临床表现和目前每天治疗方案的级别综合判断。例如,患者目前的治疗级别是按照轻度持续(第2级)的治疗方案,经过治疗后患者目前的症状和肺功能仍为轻度持续(第2级),说明目前的治疗级别不足以控制病情,应该升级治疗,因此,病情严重程度的分级应为中度持续(第3级)。区分治疗前和规范化分级治疗期间的病情严重程度分级,目的在于避免在临床诊治过程中对哮喘病情的低估,并指导正确使用升降级治疗,见表2。3.哮喘急性发作时病情严重程度的分级:哮喘急性发作是指喘息、气急、咳嗽、胸闷等症状突然发生,或原有症状急剧加重,常有呼吸困难,以呼气流量降低为其特征,常因接触变应原等刺激物或治疗不当等所致。其程度轻重不一,病情加重可在数小时或数天内出现,偶尔可在数分钟内危及生命,故应对病情做出正确评估,以便给予及时有效的紧急治疗。哮喘急性发作时病情严重程度的分级,见表3。表2治疗期间哮喘病情严重程度的分级目前患者的症状和肺功能原设定的治疗级别间歇状态轻度持续中度持续(第1级)(第2级)(第3级)间歇状态(第1级)间歇状态轻度持续中度持续轻度持续(第2级)轻度持续中度持续重度持续中度持续(第3级)中度持续重度持续重度持续重度持续(第4级)重度持续重度持续重度持续三、常用药物简介哮喘治疗药物根据作用机制可分为具有抗炎作用和症状缓解作用两大类,某些药物兼有以上两种作用。糖皮质激素(简称激素)是最有效的抗变态反应炎症的药物。其主要的作用机制包括干扰花生四烯酸代谢,减少白三烯和前列腺素的合成;抑制嗜酸性粒细胞的趋化与活化;抑制细胞因子的合成;减少微血管渗漏;增加细胞膜上β2受体的合成等。给药途径包括吸入、口服和静脉应用等。1.吸入给药:这类药物局部抗炎作用强;通过吸气过程给药,药物直接作用于呼吸道,所需剂量较小;通过消化道和呼吸道进入血液药物的大部分被肝脏灭活,因此全身性不良反应较少。口咽部局部的不良反应包括声音嘶哑、咽部不适和念珠菌感染。吸药后及时用清水含漱口咽部、选用干粉吸入剂或加用储雾罐可减少上述不良反应。吸入糖皮质激素后的全身不良反应的大小与药物剂量、药物的生物利用度、在肠道的吸收、肝脏首过代谢率及全身吸收药物的半衰期等因素有关。目前上市的药物中丙酸氟替卡松和布地奈德的全身不良反应较少。吸入型糖皮质激素是长期治疗持续性哮喘的首选药物。(1)气雾剂:目前我国临床上常用的糖皮质激素有3种。其每天剂量高低和互换关系,见表4。(2)干粉吸入剂:包括二丙酸倍氯米松碟剂、布地奈德都保、丙酸氟替卡松碟剂等。一般而言,使用干粉吸入装置比普通定量气雾剂方便,吸入下呼吸道的药物量较多。糖皮质激素气雾剂和干粉吸入剂通常需连续、规律地吸入1周后方能奏效。(3)溶液:布地奈德溶液经以压缩空气或高流量氧气为动力的射流装置雾化吸入,对患者吸气配合的要求不高,起效较快,适用于哮喘急性发作时的治疗。2.口服给药:急性发作病情较重的哮喘或重度持续(4级)哮喘吸入大剂量激素治疗无效的患者应早期口服糖皮质激素,以防止病情恶化。一般使用半衰期较短的糖皮质激素,如泼尼松、泼尼松龙或甲基泼尼松龙等。对于糖皮质激素依赖型哮喘,可采用每天或隔天清晨顿服给药的方式,以减少外源性激素对脑垂体-肾上腺轴的抑制作用。泼尼松的维持剂量最好每天≤10mg。对于伴有结核病、寄生虫感染、骨质疏松、青光眼、糖尿病、严重忧郁或消化性溃疡的哮喘患者,全身给予糖皮质激素治疗时应慎重,并应密切随访。表3哮喘急性发作时病情严重程度的分级临床特点轻度中度重度危重气短步行、上楼时稍事活动休息时体位可平卧喜坐位端坐呼吸讲话方式连续成句单词单字不能讲话精神状态可有焦虑,尚安静时有焦虑或烦躁常有焦虑、烦躁嗜睡或意识模糊出汗无有大汗淋漓呼吸频率轻度增加增加常30次/min辅助呼吸肌活动常无可有常有胸腹矛盾运动及三凹征哮鸣音散在,呼吸末期响亮、弥漫响亮、弥漫减弱、乃至无脉率(次/min)100100～120120脉率变慢或不规则奇脉无,10mmHg可有,10～25mmHg常有,25mmHg无,提示呼吸肌疲劳使用β2激动剂后PEF预80%60%～80%60%或100L/min计值或个人最佳值%或作用时间2hPaO2(吸空气,mmHg)正常≥6060PaCO2(mmHg)45≤4545SaO2(吸空气,%)9591～95≤90pH降低表4常用吸入型糖皮质激素的每天剂量高低与互换关系药物低剂量(μg)中剂量(μg)高剂量(μg)二丙酸倍氯米松200～500500～10001000布地奈德200～400400～800800丙酸氟替卡松100～250250～5005003.静脉用药:严重急性哮喘发作时,应经静脉及时给予大剂量琥珀酸氢化可的松(400～1000mg/d)或甲基泼尼松龙(80～160mg/d)。无糖皮质激素依赖倾向者,可在短期(3～5天)内停药;有激素依赖倾向者应延长给药时间,控制哮喘症状后改为口服给药,并逐步减少激素用量。地塞米松抗炎作用较强,但由于血浆和组织中半衰期长,对脑垂体-肾上腺轴的抑制时间长,故应尽量避免使用或短时间使用。β2受体激动剂:通过对气道平滑肌和肥大细胞膜表面的β2受体的兴奋,舒张气道平滑肌、减少肥大细胞和嗜碱性粒细胞脱颗粒和介质的释放、降低微血管的通透性、增加气道上皮纤毛的摆动等,缓解哮喘症状。此类药物较多,可分为短效(作用维持4～6h)和长效(维持12h)β2受体激动剂。后者又可分为速效(数分钟起效)和缓慢起效(半小时起效)两种。见表5。表5β2受体激动剂的分类起效时间作用维持时间短效长效速效沙丁胺醇福莫特罗特布他林丙卡特罗非诺特罗慢效沙美特罗短效β2受体激动剂:常用的药物如沙丁胺醇(salbutamol)和特布他林(terbutalin)等。(1)吸入:可供吸入的短效β2受体激动剂包括气雾剂、干粉剂和溶液等。这类药物松弛气道平滑肌作用强,通常在数分钟内起效,疗效可维持数小时,是缓解轻～中度急性哮喘症状的首选药物,也可用于运动性哮喘的预防。如沙丁胺醇每次吸入100～200μg或特布他林250～500μg,必要时每20min重复1次。1h后疗效不满意者,应向医生咨询或去看急诊。这类药物应按需间歇使用,不宜长期、单一使用,也不宜过量应用,否则可引起骨骼肌震颤、低血钾、心律紊乱等不良反应。压力型定量手控气雾剂(pMDI)和干粉吸入装置吸入短效β2受体激动剂不适用于重度哮喘发作;其溶液(如沙丁胺醇、特布他林、非诺特罗及其复方制剂)经雾化泵吸入适用于轻～重度哮喘发作。(2)口服:如沙丁胺醇、特布他林、丙卡特罗片等,通常在服药后15～30min起效,疗效维持4～6h。如沙丁胺醇2～4mg,特布他林1.25～2.5mg,每天3次;丙卡特罗25～50μg,每天2次。使用虽较方便,但心悸、骨骼肌震颤等不良反应比吸入给药时明显。缓释剂型和控释剂型的平喘作用维持时间可达8～12h,特布他林的前体药班布特罗的作用可维持24h,可减少用药次数,适用于夜间哮喘患者的预防和治疗。长期、单一应用β2受体激动剂可造成细胞膜β2受体的向下调节,表现为临床耐药现象,故应予避免。(3)注射:虽然平喘作用较为迅速,但因全身不良反应的发生率较高,已较少使用。长效β2受体激动剂:这类β2受体激动剂的分子结构中具有较长的侧链,因此具有较强的脂溶性和对β2受体较高的选择性。其舒张支气管平滑肌的作用可维持12h以上。目前在我国上市的吸入型长效β2受体激动剂有两种。沙美特罗(salmeterol):经气雾剂或碟剂装置给药,给药后30min起效,平喘作用维持12h以上。推荐剂量50μg,每天2次吸入。福莫特罗(formoterol):经都保装置给药,给药后3～5min起效,平喘作用维持8～12h以上。平喘作用具有一定的剂量依赖性,推荐剂量4.5～9μg,每天2次吸入。吸入长效β2受体激动剂适用于哮喘(尤其是夜间哮喘和运动诱发哮喘)的预防和持续期的治疗。福莫特罗因起效迅速,可按需用于哮喘急性发作时的治疗。近年来推荐联合吸入糖皮质激素和长效β2受体激动剂治疗哮喘。这两者具有协同的抗炎和平喘作用,可获得相当于(或优于)应用加倍剂量吸入型糖皮质激素时的疗效,并可增加患者的依从性、减少较大剂量糖皮质激素引起的不良反应,尤其适合于中～重度持续哮喘患者的长期治疗。茶碱:具有舒张支气管平滑肌作用,并具有强心、利尿、扩张冠状动脉、兴奋呼吸中枢和呼吸肌等作用。有研究资料显示,低浓度茶碱具有抗炎和免疫调节作用。口服给药:包括氨茶碱和控(缓)释型茶碱。用于轻～中度哮喘发作和维持治疗。一般剂量为每天6～10mg/kg。控(缓)释型茶碱口服后昼夜血药浓度平稳,平喘作用可维持12～24h,尤适用于夜间哮喘症状的控制。茶碱与糖皮质激素和抗胆碱药物联合应用具有协同作用。但本品与β受体激动剂联合应用时,易出现心率增快和心律失常,应慎用并适当减少剂量。静脉给药:氨茶碱加入葡萄糖溶液中,缓慢静脉注射(注射速度不宜超过0.25mg·kg-1·min-1)或静脉滴注,适用于哮喘急性发作且近24h内未用过茶碱类药物的患者。负荷剂量为4～6mg/kg,维持剂量为0.6～0.8mg·kg-1·h-