常见心律失常的识别.

常见心律失常的识别温岭市第一人民医院心内科郭新晓教学目标：了解心律失常的分类熟悉常见心律失常的ECG特点正确判断常见心律失常，特别是恶性心律失常心脏传导系统由特殊的心肌细胞组成，包括窦房结，结间束与房间束、房室结、希氏束、左、右束支以及末鞘浦肯野纤维网心脏传导系统正常模式心电图心电图分析的二项“金规则”寻找P波：•判定P波的形态•P波与QRS波群的关系观察QRS波的形态：•宽、窄、快、慢心电图分析步骤1心率2心律：比较数个R-R和P-P间期是否规则3波形：P波：有无P波，P波形态、大小、与QRS波的关系QRS波：时间、大小形态是否一样，与P波关系，即分析QRS波的精髓：宽、窄、快、慢T波和S-T段：时间、电压，波形向上或向下U波：有无U波4间期P-R间期：是否正常、固定Q-T间期5心电图诊断心率估算法一个RR间期的大格数心率1300215031004755606507.540…………窦性心律(sinusrhythm)概念：起源于窦房结的心律ECG特点：P波规律出现P波在I、II、aVF、V4-V6直立，aVR倒置,PR间期0.12-0.20s频率:60-100次/分心律失常cardiacarrhythmia定义:心律失常是指心脏冲动的频率、节律、起源部位、传导速度与激动次序的异常。按其发生原理，分为冲动形成异常和冲动传导异常两大类。心律失常分类冲动形成异常冲动传导异常窦性心律：窦速、窦缓、窦不齐、窦停异位心律：被动性逸搏、逸搏心律主动性期前收缩、颤动心动过速、扑动生理性干扰房室分离病理性传导阻滞传导途径异常预激综合征窦性心律失常1.窦性心动过速：窦性频率100次/分2.窦性心动过缓：窦性频率60次/分3.窦性心率不齐：同一导联P-P间期差异0.12s窦性心律4.窦性停搏规则的P-P间距中突然出现P波脱落，形成长P-P间距，长P-P间距与短P-P间距不成倍数关系。5.病态窦房结综合征(sicksinussyndrome,SSS)持续窦缓，心率50次/分；窦性停搏或窦房阻滞；快慢综合征；双结病变。期前收缩(prematurecontraction)概念：起源于窦房结以外的异位起搏点提前发出的激动，又称早搏产生机制：折返激动；触发活动；异位起搏点兴奋性增高部位：房性、房室交界、室性期前收缩常用术语(1)联律间期（couplinginterval）异位波动与其前窦性搏动之间时距(2)代偿间歇（compensatorypause）异位波动代替窦性波动后出现长间歇(3)插入性期前收缩插入在两个相邻正常窦性搏动之间(4)单源性期前收缩同一异位起搏点，形态联律间期相同(5)多源性期前收缩同一导联出现两种以上形态、联律间期互不相同(6)频发性期前收缩：常见二联律、三联律二联律1正常+1早搏≥3次三联律2正常+1早搏或1正常+2早搏1.室性期前收缩(prematureventricularcontraction)提前出现的QRS波，宽大、粗钝成切迹，其前无P波QRS时间≥0.12秒T波与QRS主波方向相反有完全代偿间歇2.房性期前收缩(prematureatrialcontraction)提前出现的P′波形态与窦性P不同P-R＞0.12秒QRS形态通常正常有不完全代偿间歇P′3.交界性期前收缩(prematurejunctionalcontration)提前出现的QRS波前无相关P波QRS形态与窦性相似出现逆行的P‘，可发生QRS之前，P’-R＜0.12s，之后，R-P’＜0.20s多为完全性代偿间歇早搏与逸搏的比较早搏：主动性、抢先、快速型逸搏：被动性、推迟、缓慢型异位性心动过速异位节律点兴奋性增高或折返激动引起的快速异位心律（期前收缩连续出现3次或3次以上）1.阵发性室上性心动过速（PSVT）分为房性与交界性心动过速，因P´不易辨认，统称为室上性心动过速。突发突停频率160-250次/分，节律快而规则QRS形态一般正常有P或无P或逆行型P波2.阵发性室性心动过速3个或3个以上室性期前收缩连续出现QRS波宽大畸形≥0.12秒，T波和主波方向相反室率140~200次/分，R-R间期大致相等或稍不齐QRS波前常无P波有时可见心室夺获室性融合波3.扭转型室性心动过速（TVT）特点：室速每隔3~10个心搏，QRS波群便围绕基线扭转其波峰方向。发作间歇基本心律常出现显著Q-T延长伴T波高耸。R-On-T4.非阵发性心动过速可发生在心房、房室交界、心室，又称加速性房性、交界性或室性自主心律多渐起渐止频率比逸搏心率快，比阵发行心动过速慢交界性多70-130次/分，室性60-100次/分机制：异位起搏点自律性增高扑动与颤动是一种频率比阵发性心动过速更快的自身性房性或室性异位节律房扑、房颤；室扑、室颤主要的电生理基础为心肌的兴奋性增高，不应期缩短，同时伴有一定的传导障碍，形成环行激动及多发微折返。1.房扑与房颤P波消失代之连续的锯齿状的扑动波(F波)，间隔均匀，形状相似，在Ⅱ、Ⅲ、AVF、V1导联中明显心房率：250~350次/分房室传导比例通常以2:1，4:1或3:1传导，心室律规则或不规则，取决于传导是否恒定QRS形状时限正常；房扑（atrialflutter，AF）房颤（atrialfibrillation，Af）P波消失，代之大小、形状、间隔不等的f波频率350~600次/分，V1导联最清楚R-R间期极不规则，室率通常在100-160次/分，QRS波一般不增宽2.心室扑动与心室颤动(ventricularflutterventricularfibrillation)室颤：QRS-T波消失，出现大小不等极不匀齐的低小波，失去排血功能室扑：心电图特点无正常QRS-T波，代之以连续快速规则大振幅波动，频率150-300次/分传导阻滞1.窦房阻滞(sinoatricalblock)II度I型窦房传导阻滞，P-R间期固定，P-P周期缩短直至出现长P-P周期，长P-P周期非最短P-P周期倍数II度II型窦房传导阻滞P-R间期固定，P-P周期固定，突然出现长P-P周期是短P-P周期2倍2.房室传导阻滞(atrioventricularblock，AVB)由于房室交界区不应期延长所引起的房室传导延迟或阻断，称为AVB。病因：心肌炎以及其他心肌疾病冠心病尤其AMI洋地黄过量迷走神经张力增高按阻滞程度，AVB可分为一、二、三度。⑴、Ⅰ度AVBECG表现为P-R间期延长，0.20秒。⑵Ⅱ度AVB部分P波后QRS波脱落，分两种类型：①Ⅱ度AVBI型P-R呈进行性延长，直到QRS漏搏，在漏搏后P-R间期又重新缩短，以后又逐渐延长，称为文氏现象P:QRS称为房室传导比值，常为3:2、4:3或5:4等②Ⅱ度AVBII型P-R间期恒定，部分P波后无QRS波群，凡连续出现两次以上的QRS波脱漏者，称高度AVB，如3:1、4:1AVB等高度AVB(≥3:1)（3）Ⅲ度AVB又称完全性AVB当来自房室交界区以上的激动完全不能通过房室交界区组织而抵达心室时，潜在起搏点发动冲动，出现逸搏心律。P波与QRS波豪无关系，各保持自身的节律P波频率高于R波频率Af时，如果心室率慢而绝对规则，可诊断为房颤合并Ⅲ度AVB识别常见心律失常1窦性心动过速2窦性心动过缓3房性前期收缩提前出现的P波；P-R间期〉0.12秒；代偿间歇不完全。4室性期前收缩提前出现形态异常的QRS波群；时限〉0.12秒；ST段与T波的方向与QRS主波的方向相反；其前无P波，其后代偿间歇完全。5房颤P波消失，R-R间期完全不规则；颤动波频率350-600次/分；心室率100-180次/分。6房扑锯齿状扑动波房率250-300次/分心室率规则或不规则，取决于房室传导比例是否恒定7室颤波形、频率、振幅均极不规则，QRS波、ST段和T波均无法识别。8阵发性室上性心动过速突发突止,心率150-250次/分QRS波群形态正常通常由一个房性期前收缩触发9室性心动过速三个或三个以上的室性期前收缩连续出现；心室率100-250次/分；QRS波群形态畸形，时限〉0.12s；ST-T方向与QRS波群主波方向相反。10一度房室传导阻滞P-R〉0.20sP-R进行性延长，直至下一个P波受阻不能下传；11Ⅱ度AVBI型12Ⅱ度AVBⅡ型P-R间期恒定，部分P波后无QRS波群心房与心室活动各自独立，互不相关心房率快于心室率13Ⅲ度AVB警惕：恶性心律失常当心电图或心电示波监护中出现以下任何一种心律失常，都应及时与医师联系，并准备急救处理频发室性期前收缩、室性期前收缩呈联律出现、连续出现两个以上多源性室性期前收缩、有RonT情况。反复发作的短阵室性心动过速。完全性房室传导阻滞。室扑、室颤。心率低于40次/分或大于160次/分。