定性系统评价中不同证据合成方法简介

中国循证心血管医学杂志2017年5月第9卷第5期ChinJEvidBasedCardiovascMed,May,2017,Vol.9,No.5•633••循证理论与实践•定性资料的系统评价方法学汇总张静怡1,2，张雅婷1,2，盖琼艳3，赵雪1,2，王慧莹1，拜争刚1,4基金项目：国家青年科学基金项目(81301177)作者单位：1730000兰州,兰州大学循证医学中心;2730000兰州,兰州大学第二临床医学院;3730000兰州,兰州大学第二医院泌尿外科Ⅱ病区;4210094南京,南京理工大学公共事务学院通讯作者：拜争刚,E-mail:[e-mail]：10.3969/j.issn.1674-4055.2017【摘要】定性系统评价即针对定性研究问题，进行系统检索后纳入定性研究并对其客观评价、分析得出结论的研究类型。资料综合是进行定性系统评价的关键环节，既对纳入研究进行了归纳整理，同时可直接决定系统评价的结果。目前主要的综合方法有主题综合法、Meta-民族志和CIS。主题综合法以形成描述性及分析性的主题为特征；Meta-民族志用于所纳入文献或提取的主题具有明显的相似或对立关系时可用取主题具有明显的相似或对立关系的情况，并通过线性论证得出结论；而CIS则是基于Meta-民族志而发展起来的一种适用性更广的一种资料综合方法。本文将详细介绍3种重要的定性研究资料的综合方法，从而为研究者提供可参考的方法学指导。【关键词】定性系统评价；资料综合；主题分析法；Meta-民族志；CISAsummarizationofsystematicreviewmethodologyforqualitativedataZHANGJing-yi*,ZHANGYa-ting,GAIQiong-yan,ZHAOXue,WANGHui-ying,BAIZheng-gang.*Evidence-BasedMedicineCenter,LanzhouUniversity,Lanzhou730000,China.Correspondingauthor:BAIZheng-gang,Email:[e-mail][Abstract]Qualitativesystematicreviewisakindofresearchmethodinwhichqualitativequestionsareincludedintoqualitativeresearchesforobjectivelyreviewingandanalyzingconclusionsaftersystemretrieval.Datasynthesisisanimportantprocedureinqualitativesystematicreview,andtheincludedresearchesaresummedupandmeanwhiletheresultsofsystematicreviewisdirectlydetermined.Therearethreemajorsynthesismethodsusedbymostreviewersincludingthematicsynthesis,Meta-ethnographyandCIS(criticalinterpretivesynthesis).Thematicsynthesisischaracterizedbyformingdescriptiveandanalyticalthemes.Meta-ethnographyisusedwhenincludedliteratureorextractedthemeshaveobvioussimilarorcontradictoryrelationship,andconclusioncanbeobtainedthroughlinearargument.CISisadatasynthesismethodwithbroaderapplicabilitydevelopedbasedonMeta-ethnography.Thesethreesynthesismethodsforqualitativeresearchdataareintroducedindetailshere,andthemethodologicalguidelinewillbeprovidedtoresearchers.[Keywords]Qualitativesystematicreview;Datasynthesis;Thematicsynthesis;Meta-ethnography;Criticalinterpretivesynthesis传统的定量系统评价侧重点在于评价干预措施的有效性，偏向对干预措施的有效性进行评价，而在解释不同情况下的干预措施效果的差异时其应用受限[1,2]。定性研究可能会解释定量研究中出现的一些反常的结果并且找出其中的因果联系，有助于分析干预措施或政策实施中的影响因素，因此定性研究有助于决策者进行知证决策，即促进干预措施的实施[3]。定性资料综合是进行定性研究系统评价的关键环节。定性研究系统评价是系统地对研究证据进行审查以评价其真实性、有效性和关联性的过程。针对研究问题，进行系统检索后纳入定性研究并对其客观评价分析，通过资料综合得出结论，根据纳入的不同研究采用不同证据合成方法[4]。其主要的资料综合方式可大体归纳为两类。一类是通过综合原始研究资料，提出新的学说，发展新的概念与理论，例如Meta-民族志[5]与CIS[6]；另一类则是对原始研究进行资料概括，其结果是以分析主题的方式，形成描述性或者分析性观点，通过综合各研究之间的观点，对分析的研究提出新的解释与说明，如主题综合法[7]。此外还有扎根理论[3]，Meta-整合[8]等多种综合方法。1主题综合法主题综合法（ThematicSynthesis）是以形成主题而对研究结果进行资料综合的一种方法。该方法是由JamesThomas和AngelaHarden两位学者首次总结提出[7]。主题综合法所具备的最鲜明的特征，就是形成了多个符合系统评价的目的，并且能够准确反映各个研究结果内容的主题观点。在运用主题综合法的过程中，“三级诠释”是确立最终主题的有效方法，同时它也是主题综合法的关键与核心步骤[9]（图1）。中国循证心血管医学杂志2017年5月第9卷第5期ChinJEvidBasedCardiovascMed,May,2017,Vol.9,No.5•634•提出第三级主题。例如，“刺耳的语言”也是其中一个分析性主题[11]，通过理解分析，“威胁和责备”及“刺耳的语言”具有相关性，结合定性研究系统评价的目的，最终将两个分析性主题总结提炼为“语言虐待”，此即为第三级主题。1.1.4形成一致认可的最终主题研究者各自对主题进行归纳整合形成最终的主题后，须与其他研究者进行意见交换从而达到一致，若无法保持意见统一，则要求另外一位研究者做出判断。1.2主题综合法的应用特点适用范围：由果及因的推断，以及各研究结果之间相互独立的情况。优点：①清晰地确定重要的主题，并对纳入文献进行条理性、结构化的归纳整理；②方法灵活，给了研究者很多思考和发挥的空间[6,7]；③适用范围广，当纳入的原始研究较为丰富时，得到的研究结果也具有多样性，采用主题综合法进行整合能兼顾多样化研究结果；④相较于其他方法更易被理解与接受，主题词表述简洁通俗。缺点：①对于过程及目的缺少非常明确的阐释。个人思维方式以及专业背景的差异使得主题的阐释可能具有更多样的变化；②有个别低质量研究混入时，运用主题综合法会掩蔽了那些有缺陷的资料数据，可能对综合资料的过程产生不利的影响[6]（表1）。1.3应用举例《系统评价：儿童饮食健康促进与阻碍的因素》[12]。1.3.1根据研究目的整理资料研究者对纳入的141篇文献进行了信息提取。围绕着5个主要的问题，对文献中的结果和观点进行归纳：①哪些有图1主题综合法应用步骤1.1关键步骤1.1.1根据研究目的整理资料经检索、筛选后，确定纳入文献。首先，对纳入文献进行阅读理解、分析和信息提取，提炼出内容完好、解释明确的研究结果。研究者对研究结果所反映的事实进行分析，做出可整合性的判断。将每个独立的研究结果进行初步的归纳，整理形成不同的主题类别[7]。分析整合之后研究者再对归纳整理的结果进行讨论以达成一致的主题。1.1.2产生统一的主题框架形成主题，是主题综合法的目标。首先，对原始研究结果进行“逐行编译”[10]。编译过程中主要是要把握原始结果中作者描述的关键词根据这些重要的或反复出现的关键词汇，将结果初步的归类，进行“编译”、转化和分析。其次，“三级诠释”是主题综合法的核心思想。经过对研究结果阐释和提炼，形成描述性主题，继而发展成为分析性主题，最后确立第三级主题[7]。描述性主题，是在综合研究结果时以描述性语言提出的一种主题观点。主要是进行简单概述，反映每个整合类别下的所有结果的含义，通常以问题的方式表达。描述性主题在更广层面上包括了其他可合并的研究结果，与系统评价的目的保持一致。例如，在一篇研究妇女在助产机构分娩受到虐待的研究中[11]，其中一个主题为“被嘲笑为低收入”。该主题是通过对各项原始研究的结果进行整理概括而得出的，属于描述性主题。分析性主题，是研究者以经验知识和理论作为依据，对已形成的描述性主题进行再次的归纳整理，得出的具有理论特点的主题词。进行分析时，要解析不同的描述性主题之间的内在联系，包括共性、相关性和相似性，提取出可整合的关键点，形成分析性的主题观点。例如，在同样的一篇研究中[11]，还有一个描述性主题为“被威胁不给予治疗或预后不良”，在对以上描述性主题进行理性分析后，进行分析性解读，并将其综合归纳为“威胁和责备”，该主题即为分析性主题。1.1.3分类汇总相关主题将反映同一评价问题的主题观点汇总到一个主题类别下。研究者需认识各个主题的含义以及产生过程，整理出具有相关性的主题，合理地将相关主题归纳到一起，最终表1资料综合方法特点对比主题综合法Meta-民族志CIS适用范围由果及因的推断；各研究结果之间相互独立适用范围广；互相支持或互相对立的研究研究对象广泛；研究内容多样，研究方法各异文献检索全面、系统无特殊要求理论抽样，纳入对理论的形成和发展有意义的研究质量评价研究目的、理论基础和结果的可靠性，方法学严谨性等评估各研究间的相关性确定各研究结果对理论发展的影响程度综合方法“三级诠释”相似转化分析；对立性分析；线性论证分析文献总结；编译结果的定义和应用；发表评论并总结主题结果基于原始研究产生分析性的主题，提出新阐释形成高层次的学说或概念建立新的理论构想优点简洁灵活，适用范围广系统性强方法学严谨，说服力强缺点易掩蔽低质量研究灵活性差，目标不明确操作透明度低，可重复性差中国循证心血管医学杂志2017年5月第9卷第5期ChinJEvidBasedCardiovascMed,May,2017,Vol.9,No.5•635•效的措施可被推荐来增加儿童对蔬菜水果的青睐；②纳入研究中关注了哪些促进和妨碍儿童健康饮食的因素；③儿童和其家长有着怎样的经历和观念从而影响了对蔬菜水果的摄入；④研究所采取的干预措施对这些经历和观念的影响程度；⑤针对发展有效合理的举措而得出的结论是否经得住检验。经过对研究质量、研究方法、研究对象以及结论得出等一系列过程的评估，最终筛选出33篇文献评价分析。1.3.2产生统一的主题框架将相似结果归纳组合形成13个描述性主题：①对健康饮食概念的认识理解；②“好的”和“不好的”食物；③健康后果；④食物偏好；⑤对健康益处的认识；⑥知识行为的差距；⑦角色和责任；⑧非影响因素；⑨受约束的因素和有限的选择；⑩校园餐厅成为一种社交场合；⑪推广和供应健康食物的矛盾；⑫家长的影响以及饮食规定；⑬打破规定以及自我独立。据观察分析可知，该13个主题主要围绕“对健康饮食的理解”和“影响饮食的因素”。根据促进的积极因素和阻碍的消极因素进行对比分类，得