心电图预警信号识别与分析

1心电图预警信号识别与分析江门市五邑中医院心病科于涛2歼15舰载机总指挥罗阳（51岁）2012浙江卫视主播（28岁）20093猝死占自然死亡人数的10-30%50%以上为心源性猝死我国每年有54.4万人死于心源性猝死心源性猝死80%为恶性心律失常心电图预警，可以最大程度地拯救患者的生命*华伟，张澍：国家十五攻关项目：关于我国心脏性猝死流行病学调查结果4一冠心病心电图预警信号5①左主干病变左主干心电图特征性表现：敏感性高达80%~90%（1）STaVR抬高STV1抬高（2）伴Ⅰ、Ⅱ、V4、V5、V6导联的ST段下移“6+2”八导联现象6患者女，71岁，反复发作性胸痛，本例患者冠脉造影证实：左主干次闭塞7②AMI超急期ST-T改变赵某，男，42岁，胸疼40分钟③deWinter综合波8胸痛2小时911术后心电图1213④Wellens综合征男，48岁，12h前胸痛30分钟1415Wellens综合征特点T波假性正常化16缺血性J波的猝死高危预警作用缺血性J波出现提示：心肌外膜与内膜复极1相与2相初存在明显电位差复极的这种离散度是心脏电活动不稳定标志易发生致命性心律失常⑤缺血性J波缺血性J波是一个重要的严重心肌缺血的超急期心电图改变诊断标准J点抬高J波形成(时限超过20ms，振幅大于0.1mV)；J波存在于相关的2个及以上导联；QT间期正常(350ms≤QT间期≤440ms)并常伴T波高尖；J波和抬高的ST段与T波上升支融为一体，且呈弓背向下抬高；18患者，男性，53岁。因持续性胸痛、气短3h入院，既往体健。5min后突发室颤，经电除颤后恢复为窦性心律。缺血性J波伴高耸T19缺血性J波伴ST段抬高20⑥墓碑型ST段抬高21⑥墓碑型ST段抬高特点前壁心肌梗死多见，LAD多完全性闭塞（TIMI分级0/1）多伴有多支冠脉血管病变多缺乏良好的侧支循环保护AMI急性期严重心肌损伤，缺血范围广泛预后差死亡率高严重心律失常多见泵衰竭多见可作为判断AMI预后的一个独立指标22⑦巨R型ST段抬高23⑦巨R型ST段抬高特点ST段呈尖峰状抬高QRS波轻度增宽QRS波、ST段、T波形成单个三角形常见于心肌梗死超急性期、急性严重心肌缺血易发生室颤、泵衰竭及猝死24⑧AMI伴RBBBV1、V2—r波消失，变为qR或QR型；I、aVL、V5、V6--q波消失，宽钝s波仍存在。前壁AMI30-40ms间隔向量消失LAD发出室间隔前动脉（S1）右束支近段由室间隔前动脉和房室结动脉供血右束支近段中段和远段主要由室间隔前动脉供血血管解剖AMI并RBBB，发生率约15%预测前降支近段闭塞，特异性为100％（LAD-S1水平阻塞）室颤的发生率高达30％发展成为完全性房室传导阻滞，易发生晕厥易并发左心衰或心源性休克，住院死亡率高达50％临床意义27二识别其它高危疾病28①肺栓塞2930②肥厚性心肌病3132③扩张型心肌病1994年MomiyamaDCM三联征左胸导联高电压Rv6/Rmax大于3肢体导联低电压胸前导联r波递增不良3334④高血钾症3536⑤洋地黄中毒3738三高危心电现象及综合征39①T波电交替（TWA）A：正常；B：缺血发作时（缺血性J波+T波电交替）；C：室速发作40T波电交替是目前公认的对恶性心律失常事件(室速室颤)最具预测价值的无创电生理指标41②尼加拉(Niagara)瀑布样T波1、倒置T波开口宽阔，谷底相对狭窄，两支不对称2、巨大倒置T波电压≥1.0mV，部分达2.0mV,多出现在左胸导联3、QT间期显著延长，可达750ms以上是重要特征，占80%4、不伴ST段移位和异常Q波5、T波演变迅速，持续数日后可自行消失6、易发作室速、室颤等Niagarafalls424344NiagaraT与缺血性巨大倒置的T波心尖肥厚心肌病T波鉴别45电生理机制：心室易颤期位于心室收缩中期末，相当于心电图上T波顶峰前30ms及T波顶峰后40ms内，历时70ms。心室各部分心肌细胞处于不同的复极化阶段，易发生折返产生室性心动过速或心室颤动③RonT现象4647机制：1.第二个早搏侵入了第一个室早复极离散区而触发Tdp2.长RR间期延长QT间期及复极离散度（出现新功能性阻滞区）总之：触发→折返发生•第二个室早落在前面窦性周期T波顶峰附近•室早联律间期略长（因TU间期已延长）•与短联律间期室早诱发室速不同短：室早增加随后的复极离散度长：代偿的RR间期长，形成慢频率随后QT长，复极离散度大短：落入离散区，触发TdP④“短长短”现象诱发尖端扭转型室速（Tdp）RonT48⑤致心律失常性右室心肌病（ARVC/D）心电图特点：①Epsilon波：低幅棘波或震荡波；位于QRS波～ST段起始部之间；在右胸前V1、V2导联最明显。②右胸前导联V1～V3的QRS波增宽≥110ms，S波升支时限大于55ms；③非特异性ST-T变化：V1～V3导联ST段抬高，T波倒置；④部分见室性期前收缩或室性心动过速速（LBBB型），运动状态下更易诱发49Epsilon波是右室部分心肌细胞延迟除极所致，见于30％的AVRD患者动脉圆锥前壁、右室心尖、右室三尖瓣下基底侧Epsilon波50Brugada波Brugada波⑥Brugada综合征心电图特征为：①右胸导联（V1－V3）ST段呈下斜型（covedtype）或马鞍型（saddlebacktype）抬高；②类似右束支阻滞；③T波倒置。5152Brugada综合征的细胞电生理机制是由于动作电位2相折返引起的触发活动，可能引起联律间期极短的室早，诱发环形折返激动，产生心室颤动53⑦CPVT运动青少年；HR110-130bpm发病；双向性室速；最早室速起源多RVOT54⑧早期复极（ERS）心电图特点：相邻两个导联J点抬高≥0.1mV，呈粗钝或切迹样改变，伴或不伴ST段抬高555657QT间期延长并不一定都引起严重室性心律失常。只有QT间期延长同时伴有心室肌复极不一致时才引起严重室性心律失常⑨长QT间期（LQTS）58⑩短QT综合征（SQTS）5960小结识别器质性心脏病、评价心功能——心脏彩超、冠脉造影心脏核磁（CMR）炎症、药物、中毒、内环境遗传离子通道疾病（ABCELS）认识高危心电现象（TWA、NiT、SLS、RonT）61