心电图检查3

心电图检查广州中医药大学深圳临床医学院董宏伟心肌缺血与心肌梗死心肌缺血与心肌梗死是冠状动脉粥样硬化造成的管腔狭窄或阻塞，或（和）冠状动脉痉挛所致的心肌病理性改变，称为冠心病。一、心肌缺血心肌缺血：当心室肌某一部分发生缺血时，将影响心室复极的正常进行，从而产生心电图ST-T的异常改变。心肌缺血T波改变心内膜下心肌缺血表现为：T波直立，双支对称，幅度大，可达0.5mv。称“高耸T波”心外膜下心肌缺血表现为：T波倒置，双支对称，尖深，称“冠状T波”心肌缺血导致T复极异常正常时心肌复极：心外膜心内膜推进。缺血时心肌复极：缺血处心肌复极延迟。心内膜下心肌缺血，该处心肌复极更加推后。心外膜下心肌复极向量失去抗衡，致使T波向量突出,高耸Ｔ波。心外膜下心肌缺血，该处心肌复极推后到心内膜下心肌复极之后。心肌复极顺序逆转，出现与正常方向相反的倒置T波。复极方向T波向量探查电极损伤型ST段改变心电图表现为ST段的改变。心内膜下心肌损伤：表现为ST段下移≥0.1mv。心外膜下心肌损伤：表现为ST段抬高﹥0.1--0.3mv。心肌损伤ＳＴ复极异常心肌损伤时ST向量由正常心肌损伤心肌。探查电极心内膜下心肌损伤，ST向量背向探查电极，ECG上ST下移。心外膜下心肌损伤，ST向量对向探查电极，ECG上ST上抬。心肌缺血的分类心绞痛（典型的心绞痛、变异型心绞痛）慢性冠状动脉供血不足典型心绞痛临床特点：由心脏负荷增大，心肌耗氧增加所致。心电图特征：一过性ST-T缺血性改变ST与R夹角≥90。一过性U波倒置，QT延长一过性心律失常典型的心绞痛变异型心绞痛临床特点：冠脉痉挛所致。心电图特征：ST对应性抬高T波高尖U波倒置心律失常变异型心绞痛发作时，以ST段明显抬高（单向曲线）为特征，无异常Q波；随着心绞痛缓解，ST－T随着恢复。慢性冠状动脉供血不足ST–T缺血性改变（持续和较恒定）U波倒置，QT延长左室肥大心律失常慢性冠状动脉供血不足心肌缺血主要表现三个类型：持续恒定ST段水平型或下斜型或弓背型下移；T波倒置（冠状T），底尖、肩圆、双肢对称U波倒置。鉴别诊断需要强调，心电图上ST-T改变只是非特异性心肌复极异常的共同表现，诊断必须结合临床资料进行鉴别诊断。除冠心病外，其他心血管疾病如心肌病、心肌炎、瓣膜病、心包炎等均可出现此类ST-T改变。低钾、高钾等电解质紊乱、药物（洋地黄、奎尼丁等）影响以及自主神经调节障碍也可引起非特异性ST-T改变。此外，心室肥大、束支传导阻滞、预激综合征等也可引起继发性ST-T改变。二、心肌梗死心肌梗死是在冠状动脉粥样硬化基础上，发生冠状动脉血供急剧减少或中断，使相应心肌严重而持久缺血所导致的心肌坏死。心肌梗死诊断依据–典型临床症状–心肌酶学–心电图改变心肌梗死分类通常根据心电图表现分为：–Q波心肌梗死–无Q波心肌梗死心肌梗死心电图基本特征缺血性改变T波倒置或高直，呈“冠状T”损伤性改变ST段弓背向上抬高坏死性改变的病理性Q波异常Ｑ波或ＱＳ型。心肌梗死基本图形1、缺血型（T波改变）2、损伤型（ST段抬高）3、坏死型（坏死型Q波）心肌梗死的心电图演变和分期•急性心肌梗死分:超急性期急性期亚急性期陈旧期心肌梗死图形演变与分期超急性期：梗死后数分钟到数小时，＜6小时，出现巨大高耸T波。以后迅速出现ST段斜型抬高与高耸T波相连。心肌梗死图形演变与分期急性期：梗死后数6小时—7天，损伤性ST段、坏死Q、缺血性T波并存。心肌梗死图形演变与分期亚急性期：（近期）梗死后7天—28天，抬高ST段回复到基线，坏死Q持续存在，倒置T波又逐渐变浅。心肌梗死图形演变与分期陈旧期：梗死后＞29天，残留病理性Q波，ST段恢复正常或T波倒置、低平。心梗定位诊断•前间壁：V1—3•前壁：V3、V4、（V5）•侧壁：I、AVL、V5、（V6）•高侧壁：I、AVL、•广泛前壁：I、AVL、V1—6•下壁：II、III、AVF•正后壁：V7—9•右室：V3R、V4R、V5R•非Q波性心梗：各导联均无Q波，胸前导联呈现ST段下移，T波倒置心脏冠状动脉供血左前降支：左室前壁前室间隔左回旋支：左室侧壁右冠状动脉：右室壁左室后壁左室下壁非Q波型心肌梗死临床表现：特征性的心前区痛持续大于30分钟以上。血清肌酸激酶4-6小时升高，约20小时达高峰。常见心电图表现：1、心内膜下心肌梗死：广泛多导联ST段显著压低，T波倒置，有演变2.局灶性心梗：不出现病理性Ｑ波即部分导联ST段弓背向上抬高、T波倒置且有演变过程3、仅有T波倒置伴演变急性前间壁心肌梗塞急性下壁心肌梗死急性下壁心肌梗死前间壁心肌梗死广泛前壁心肌梗塞陈旧下壁心肌梗塞急性下壁心梗演变过程（亚急性期）急性下壁心梗再通后变化(2)心内膜下心肌梗死可能的广泛前壁非Q波心肌梗死急性下壁心肌梗死小节心肌梗死心电图基本特征（掌握）心肌梗死心电图心肌梗死图形演变与分期（掌握）心肌梗死定位诊断（掌握）