支架植入术知情同意书

梗阻性黄疸引流和胆道支架植入术知情同意书患者姓名：性别：年龄：住院病历号：病区：病房：目前诊断：：本项目检查和治疗是经皮肝脏穿刺进入胆道，先行造影检查，后放置引流管行胆汁内和/或处引流，或/和置入胆道内支架行梗阻胆道开通，以利于胆汁引流减轻黄疸。手术操作一般安全，但有少数患者由于病情复杂，胆道梗阻部位多发和位置较高，可能有多种合并症，年老、体质差或特异体质等原因，在行胆汁引流或胆管内支架置入术中及术后可能出现下列各种情况，需要患者本人及家属了解并给以充分配合。1.上腹部穿刺点疼痛、出血、胆汁及腹水外渗；肝包膜、胸膜破损致胸腹腔出血、胆道出血、气胸等严重需行其它治疗。2.术后出现引流管内渗血、胆漏；3.术后出现感染如肝脓肿、菌血症、败血症等；4.术中患者不能合作或病人条件不允许，无法进行本次治疗；5.术中发现肝内多支胆管梗阻，需放置多根引流管或支架，仍可导致术后引流不畅，黄疸未能未能改善；6.术中因为胆管条件不好，引流管未能通过狭窄段，仅作胆汁引流，需要长期留置外引流管；7.支架发生移位或膨胀不全，而且支架置入后又不能取出，需要加放支架或者仍需要行外引流处理；8.肿瘤继续发展，出现胆管再梗阻和支架再闭塞情况，需要再次行胆汁引流处理；9.术后引流管出现脱出现象，需要多次处理；10.出现造影剂过敏反应，严重者可导致休克甚至危及生命；11.术中猝死、术后病情恶化、出现肝功能衰竭等严重并发症；12.病情复杂医疗费用超过预算，需要患者自费承担部分的金额较高；13.如果患者存在高血压、糖尿病、冠心病、甲亢、房颤等严重内科疾病可能加重上述情况的发生或降低治疗效果；14.其它少见情况的发生及不能完成本次介入手术治疗。15.植入支架或内涵管阻塞胰管开口时发生胰腺炎；以上可能发生的情况，目前的医疗条件尚难事先预防，不属医疗责任，需要家属表示理解和配合，照常支付一切医疗费用，并愿意接受胆汁引流或/和支架置入术请签订知情同意书。主治医师签名:____________患者意见：________________家属签名：____________________年月日食道支架植入术知情同意书患者姓名：性别：年龄：住院病历号：病区：病房：目前诊断为。由于病情需要，为了进一步缓解病情，经治医师建议于年月日行内支架置入治疗。食道支架植入术是治疗食道本身及周围肿瘤所致狭窄的新方法，能迅速有效缓解吞咽困难，封闭瘘口，减轻痛苦，改善患者生活质量，已成为综合治疗的重要手段之一。该治疗经多年临床实践及广泛应用，已证实它有很高的安全性，但鉴于患者目前个体特异性、病情差异、年龄及其他无法预见的因素，本治疗可能会发生并发症、损伤、失败或难以防范和处理的意外情况。该治疗前后及治疗时可能发生下述并发症：1．麻醉意外，造影剂过敏，严重者可导致休克死亡；2．食道穿孔形成瘘道，破裂大出血，食道气管及纵隔瘘；3．支架移位或脱落，再次植入；4．支架扩张不良，肿瘤压迫等导致食道重新狭窄；5．胸部不适、疼痛、感染及异物感；6.支架食物反流。7．支架植入后，病人因不适等原因要求取出支架时，支架取出困难；8．手术失败，支架植入不成功，仍需支付所需的介入器材费用。9．其他术前难以预料的意外情况。医护人员将按医疗规程进行诊疗操作，努力避免上述意外和并发症的发生，但发生机会不能完全避免。我们在进行该项诊疗前已向患者或家属告知了上述情况，患者及家属（或单位）对此充分知情，愿意承当上述意外和并发症发生的医疗风险，签字表示知情同意在我院接受该项诊疗手术。主管医师签名:____________患者意见:_____________家属签名:________________年月日直肠支架植入术知情同意书患者姓名：性别：年龄：住院病历号：病区：病房：目前诊断为。由于病情需要，为了进一步缓解病情，经治医师建议于年月日行内支架置入治疗。直肠支架植入术是治疗直肠肿瘤所致狭窄的新方法，能迅速有效缓解排便困难，封闭瘘口，减轻痛苦，改善患者生活质量，已成为直肠肿瘤综合治疗的重要手段之一。该治疗经多年临床实践及广泛应用，已证实它有很高的安全性，但鉴于患者目前个体特异性、病情差异、年龄及其他无法预见的因素，本治疗可能会发生并发症、损伤、失败或难以防范和处理的意外情况。该治疗前后及治疗时可能发生下述并发症：1．麻醉意外，造影剂过敏，严重者可导致休克死亡；2．直肠穿孔形成瘘道，破裂大出血，盆腔腹腔瘘；3．大便失禁；4．支架移位或脱落，再次植入；5．支架扩张不良，肿瘤压迫等导致直肠重新狭窄；6．腹部及肛周不适、疼痛、感染及肛周囊肿；7．支架植入后，病人因不适等原因要求取出支架时，支架取出困难；8．手术失败，支架植入不成功，仍需支付所需的介入器材费用。9．其他术前难以预料的意外情况。医护人员将按医疗规程进行诊疗操作，努力避免上述意外和并发症的发生，但发生机会不能完全避免。我们在进行该项诊疗前已向患者或家属告知了上述情况，患者及家属（或单位）对此充分知情，愿意承当上述意外和并发症发生的医疗风险，签字表示知情同意在我院接受该项诊疗手术。主管医师签名:____________患者意见:_____________家属签名:________________年月日植入性器材治疗知情同意书姓名：性别：年龄：科室：病房床号：病案号：临床诊断：拟施手术方案：植入材料名称：根据您的病情，您需要进行上述手术治疗。该手术是一种有效的治疗手段，一般来说，手术和麻醉是安全的，但由于该手术具有创伤性和风险性，并因个体差异及某些不可预料的因素，术中和术后可能会发生意外和并发症，严重者甚至会导致死亡。现告知如下，包括但不限于下列内容：□1、排斥反应；机体对植（注）入物出现排异现象；□2、植（注）入失败；因为术中意外或患者个体异常导致无法按计划植（注）入；□3、植入物异位：因为植入位置欠佳或患者个体因素导致植入物移位；□4、术后出血、感染；□5、植入物破损、断裂；□6、其他：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿。本人或家属已详细阅读以上第（）条共（）内容，对医师的告知表示完全理解，经慎重考虑，本人或家属决定同意做此手术，并对植入材料作出了选择。本人或家属明白在该手术中，在不可预见的情况下，可能需要其他附加操作或变更手术方案，本人或家属授权医师在遇有紧急情况时，为保障患方的生命安全实施必要的救治措施，并保证承担全部所需费用。本人或家属知道在此手术开始之前，患方可以随时签署《拒绝医疗同意书》，以取消本同意书的决定。主管医师签名：患者或家属签名：年月日时分