西安交通大学医学院-PowerPointPresent

癫癎Epilepsy西安交通大学医学院第一附属医院神经内科屈秋民一、概念癎癎：是一组由各种病因引起的脑部神经元高度同步异常放电所导致的短暂性神经功能异常，以反复发作的短暂性脑功能失常为特征的临床综合征。临床表现：依放电神经元的位置和放电扩散的范围，发作可表现为运动、感觉、意识、精神、行为、自主神经等功能障碍。癎性发作：指每种发作或每次发作过程概念（国际抗癫癎联盟ILAE,2001）癎性发作：是脑神经元异常过度或同步化神经活动而引起的短暂的症状和体征。癎性发作的定义包含下列三个因素：◆起始和结束模式◆特定的临床表现◆异常强化的同步性活动。癎癎：是一组以恒定的癎性发作和相应的神经生物学、认知、心理和社会后果为特征的脑部疾病。癎癎定义包含下列三个因素：◆至少一次的癎癎发作，发作可能自发，也可能有诱因◆恒定的脑改变产生癎癎发作倾向◆相应的其它条件，包括神经生物学、认知、心理和社会后果。二、病因特发性：与遗传有关。继发性：寄生虫、脑发育异常、脑外伤、脑肿瘤、脑血管病、中枢神经系统感染、中毒等。隐原性：虽经多方检查，未能明确原因。状态关联性：正常人在特定状态下出现癫癎发作，如睡眠剥夺时。三、影响癫癎发作的因素遗传因素年龄睡眠内分泌环境3种常染色体显性遗传性癫癎基因常染色体显性遗传夜间发作性额叶癫癎——位于染色体20q13.2神经元烟碱型乙酰胆碱受体a-4亚单位（CHRNA4）突变良性新生儿家族性惊厥——位于染色体20q13.3和8q24编码K+通道亚单位KCNQ2和KCNQ3突变伴热性发作的全身性癫癎——编码电压门控钠通道亚b单位（SCN1B基因突变四、癫癎发作机制各种病因基因表达异常神经递质或调质异常离子通道结构和功能异常离子异常跨膜运动神经元异常放电兴奋性谷氨酸抑制性GABA1、神经元异常放电局限在某一脑区——局灶性发作扩散到双侧脑部——全面性发作在边缘系统扩散——复杂部分性发作在丘脑被抑制——失神发作2、异常放电的扩散五、癎性发作的分类特殊综合征：六、癫癎和癫癎综合征的分类与部位有关的癫癎和综合征特发性：年龄依存性，儿童期癫癎。如儿童期良性中央-颞区棘波灶癫癎、儿童期枕叶放电癫癎、原发性阅读癫癎继发性：如颞叶癫癎、额叶癫癎、顶叶癫癎、枕叶癫癎、Kojewnikow综合征。隐原性全身性癫癎和综合征特发性隐原性：如婴儿痉挛、Lennox-Gastaut综合征等。继发性：如早期肌阵挛脑病病不能确定为全身性或部分性的癫癎和综合征兼有全身性和部分性发作：如婴儿重度肌阵挛癫癎、慢波睡眠期持续性棘慢波癫癎、获得性癫癎失语症等。未明确的全身性或部分性癫癎。如发热惊厥、孤立性单次发作等。癫癎和癫癎综合征分类ILAE二零零一七、癫癎的临床特征部分性发作☆脑局部兴奋表现☆意识清楚☆表现依癫癎灶而定全面性发作☆两侧同时发病☆意识丧失共同特点发作性短暂性重复性刻板性单纯部分性发作（1）运动性发作◆头面或肢体局部抽动—中央前回◆也可呈Jackson癫癎，发作后遗留Todd瘫痪体觉性发作肢体局部发麻和针刺感—中央后回特殊感觉性发作◆视觉性：简单幻视，如闪光—枕叶◆听觉性：简单幻听，如嗡嗡声—颞叶、岛回◆嗅觉性：焦臭味—额叶眶回、杏仁回、岛回◆眩晕性：眩晕感、漂浮感—顶叶或岛回单纯部分性发作（2）自主神经性发作烦渴、欲排尿感、出汗、腹痛—杏仁回、岛回或扣带回精神性发作（可为单独发作，也可为其它发作的先兆）各种类型遗忘症—海马情感异常—扣带回各种错觉—海马或颞枕部复杂部分性发作精神症状自动症+意识障碍+特殊感觉遗忘症继发性泛化单纯部分性发作复杂部分性发作全面性强直—阵挛发作失神发作意识短暂丧失，约3-15秒；突发突止，停止活动，双眼瞪视不动，无先兆和局部症状；EEG：规律、对称3周/秒的棘慢波。肌阵挛发作多为遗传性疾病，也见于继发性脑损伤；突发、短暂肌肉收缩；清晨及刚入睡时发作频繁；EEG：多棘慢波、棘慢波或尖慢波。阵挛性发作仅见于婴幼儿；全身重复性阵挛性抽搐；EEG：快活动、慢波、不规则棘慢波。强直性发作见于儿童及青少年；睡眠中发作较多；全身肌肉强直性痉挛；EEG：低电压10周/秒波。强直-阵挛发作（GTCS）意识丧失，全身对称性抽搐，5-10分钟。分三期：强直期：全身肌肉持续性收缩，10-20秒。阵挛期：间歇性痉挛，30-60秒。阵挛后期：短暂强直痉挛，呼吸等恢复，肌张力松弛，意识渐苏醒。失张力性发作部分或全身肌肉失张力；持续1-3秒；可有短暂意识丧失；EEG：多棘慢波或低电位快活动。癫癎持续状态定义★短时间内频繁发作，以致发作间期意识不清，★一次发作持续30分钟以上。原因：不适当停用抗癫癎药物、感染等。类型：各种类型癫癎发作均可发生。八、诊断是否癫癎发作？—发作是否具有癫癎的共性？—发作是否符合某种癫癎的特征？—脑电图是否支持癫癎诊断？—能否排除其他发作性疾病？发作类型的确定—依据临床表现、EEG等确定。癫癎或癫癎综合征的诊断病因？—依据病史、辅助检查确定。致癎灶何处？—癫癎源的综合定位尖波棘波尖-慢波棘-慢波阵发性慢波节律脑电图癎性放电脑电图癎性放电需要鉴别的主要疾病TIA：多见于老年人，有动脉硬化基础，以功能缺失为主，发作持续时间较长，脑电图无癎性放电。晕厥：多于站立时发生，常发生跌倒，伴有面色苍白、出汗等，发作恢复较慢。癔病性发作：不符合癫癎发作特点，持续时间长，常有精神诱因，有表演色彩，脑电图无异常，暗示治疗有效。低钙抽搐：呈特殊的手姿，持续时间长，发作时意识清楚，血钙降低，静脉补钙效果显著。九、治疗去除病因避免诱因及时控制发作——发作时治疗预防复发——正规药物治疗手术治疗1、药物治疗原则严格掌握用药指征，尽早治疗；尽量单药治疗，必要时联合用药；根据发作类型选用药物；小量开始，根据血药浓度调整药物剂量；长期、规律、全程服药；注意药物副作用；个体化治疗。2、药物治疗指征癫癎诊断明确；癫癎每年发作2次以上；发作无明确诱因；发作次数少，但EEG癎性放电明显。3、药物选择发作类型首选药物次选药物部分性或继发全身性发作卡马西平苯妥英钠、苯巴比妥、丙戊酸钠特发性全身强直-阵孪发作丙戊酸钠苯妥英钠、苯巴比妥、卡马西平良性儿童期癫癎卡马西平丙戊酸钠强直性发作卡马西平苯巴比妥、苯妥英钠失张力发作氯硝安定丙戊酸钠、失神发作丙戊酸钠乙琥胺、氯硝安定肌阵挛发作丙戊酸钠乙琥胺、氯硝安定婴儿痉挛症ACTH强的松、氯硝安定Lennox-Gastaut综合征丙戊酸钠氯硝安定新型抗癫癎药物拉莫三嗪托吡酯加巴喷丁非氨酯氨己烯酸常用药物起始剂量(mg/日)维持剂量(mg/日)常见副作用丙戊酸钠5001000-3000肝功能异常卡马西平300600-2000头晕、嗜睡、骨髓抑制苯妥英钠200300-500胃肠症状、齿龈增生氯硝安定13-6嗜睡苯巴比妥3060-300嗜睡乙琥胺500750-1500胃肠症状、嗜睡托吡酯25200-400头晕、嗜睡、胃肠症状拉莫三嗪25100-500头晕、嗜睡、胃肠症状4、联合用药指征单一药物已达最大耐受剂量仍不能控制发作；两种以上发作类型同时存在；难治性癫癎；Lennox-Gastaut综合征；为了对抗第一种药物的副作用；联合用药原则：选用结构不同、作用机制不同、代谢途径不同、副作用不同的药物。5、停药治疗停药指征•癫癎发作完全停止；•连续规律服药3-5年以上；•EEG基本正常停药方法•1-2年内逐渐减量•减量后EEG无明显变化影响停药的因素发作次数和时间；发作类型；基础疾病；药物治疗反应；药物减量后发作情况及EEG变化6、大发作持续状态的抢救防护、吸氧，保持呼吸道通畅；迅速控制发作；去除病因和诱因；防治并发症：◆纠正水-电解质及酸碱平衡紊乱◆适当应用脱水药减轻脑水肿◆防治感染控制发作药物首选：安定10-20mg静脉注射，次选：10%水合氯醛20-30ml保留灌肠或异戊巴比妥钠0.5+生理盐水10ml静脉注射或利多卡因100-200mg+葡萄糖静脉滴注（50mg/h）或德巴金0.5g+葡萄糖静脉滴注抽搐控制后：安定60-100mg+生理盐水250ml静脉注射12小时或苯巴比妥钠0.1-0.2g,imq8h转换口服药物：早期鼻饲卡马西平，或苯妥英纳，或丙戊酸钠控制癫癎持续状态药物使用原则控制发作越快越好；首选快速作用药物；静脉给药，首次足量；早期应用静脉或肌肉注射预防再发。7、手术治疗手术指征难治性癫癎药物治疗控制不良致癎灶明确手术方法•病灶切除•立体定向毁损•迷走神经刺激•胼胝体切断术•颞叶部分切除术癫癎源的综合定位病理灶：是指脑内形态学异常是癫癎发作的基础致癎灶：EEG上出现痫性放电的部位，直接导致癫癎发作，EEG具定位价值。电生理学：EEG、video-EEG神经影像学：CT、MRI、F-MAI、MRS、MEGSPECT、PET脑功能定位重点癫癎的定义癫癎持续状态的概念癫癎持续状态的处理常见癫癎发作的首选药物