中国医疗保险研究动态资讯

2009年第25期（总第47期）2009年12月30日中国医疗保险研究动态资讯ChinaHealthInsuranceResearchInformation目录研究会活动——中国医疗保险研究会召开第一届四次常务理事（扩大）会议——监督服务强化管理——医疗保险加强医疗服务管理专题研讨综述——新疆兵团职工医疗保险异地居住退休人员就医管理研究项目结题会在贵阳召开地方动态——沈阳市困难集体企业困难职工入医保每人补贴200元——哈尔滨市城镇重点优抚对象可享医保——湖北襄樊城乡居民政策统一待遇均等——甘肃省对甲型H1N1流感参保患者就医报销给予优惠政策——北京4000种医院用药将同城同价各地撷英——济南市劳动保障社区管理服务平台建设概述——中国医疗保险西部论坛组委会工作会议在贵阳召开——《广东省城镇职工基本医疗保险基金运行与平衡研究》课题专家论证会在广州举行医药信息——2009年医药政策盘点域外传真——美参议院通过医改法案根据章程规定和2009年工作计划安排，中国医疗保险研究会于2009年12月4日召开了“中国医疗保险研究会第一届四次常务理事（扩大）会议”。会议应到170人，实到139人。会议听取了秘书处《中国医疗保险研究会2009年研究工作情况和2010年主要工作思路》报告，审议了《中国医疗保险研究会理事以上成员调整建议名单》，王东进会长出席会议并做重要讲话。会议由韩凤常务副会长主持。会议指出，研究会成立两年半以来，在逐步健全组织机构、构建研究机制、夯实发展基础、发挥自身功能、塑造良好形象的关键时期，着眼于医疗保障制度的可持续发展，开展战略性、系统性研究；立足于医疗保险近期目标任务，开展重点、难点问题研究；着眼于医疗保险管理服务，开展基础技术标准的开发和研究；着眼于提高医疗保险研究能力，加强研究体系和网络建设；着眼于提高医疗保险医疗服务利用效率，加强对ChinaHealthInsuranceResearchInformation研究会活动研究会活动ChinaHealthInsuranceResearchInformation1中国医疗保险研究会召开第一届四次常务理事（扩大）会议ChinaHealthInsuranceResearchInformation研究会活动研究会活动ChinaHealthInsuranceResearchInformation2医疗保险就医管理和支付方式的研究。工作思路清晰，重点突出，措施到位，富有成效。2010年，研究会将把贯彻实施中央医改文件、加快建设基本医疗保障体系作为研究工作的重心和主线，着眼大局谋划工作，贴近实际开展研究，坚持深入实际，深入基层，开展调研，及时发现问题，总结经验，为政府和有关部门不断完善政策提供有针对性的、切实可行的意见和建议。重点要做好以下6方面工作：一是对城镇居民基本医疗保险制度的建设和完善做深入的研究；二是开展对医疗保障与医改其他各项制度统筹协调发展方面的研究；三是开展对完善基本医疗保险制度的研究；四是开展医疗保险技术标准体系方面的研究；五是开展医疗保险医疗服务监督管理方面的研究；六是充分发挥宣传阵地作用，及时传播科研成果。会议议定，审议通过《中国医疗保险研究会2009年研究工作情况和2010年主要工作思路》及《中国医疗保险研究会理事以上成员调整建议名单》。（中国医疗保险研究会综合发展部马新供稿）中国医疗保险研究会一届四次常务理事（扩大）会议以“监督服务、强化管理”为主题，就贯彻落实中央两个医改文件的精神，医疗保险如何加强对医疗服务的监管和制约，协同推进医药卫生体制改革进行了研讨。王东进会长在《只有坚持三医配套联动才能实现医药卫生体制改革总体目标》的主旨演讲中指出，坚持“三医”配套联动是深化医药卫生体制改革的内在要求，也是贯彻实施中央两个文件的内在要求。当前，面对基本医疗保障制度建设快速推进的形势，医疗机构尤其是作为提供医疗服务主体的公立医院的改革必须同步推进，这是决定改革成效与成败的关键。医疗保险经办机构在推动三医配套联动方面应有所作为，主要体现为四个“力”：扩大覆盖面，并提高统筹层次，增强团购能力；改革付费方式，增强助推能力；转变医疗保险经办机构的管理理念和管理模式，增强“搏弈”动力；提高管理监督服务强化管理——医疗保险加强医疗服务管理专题研讨综述系建设。部社会保障研究所何平所长就建立医疗保险与医疗服务提供方谈判机制提出了一些思考。他认为谈判机制是医疗保险供需双方就医疗保险费用支付方式、标准等进行平等协商的一种管理机制。谈判机制实际上是以集团的力量、专业化管理的优势，代表参保人与医疗服务供方进行协商谈判，为参保人购买质优、价廉的医疗服务。谈判机制的建立有利于发挥团购效应，同时也有利于在平等协商的基础上协调医疗保险经办机构与医疗机构双方利益，推动医疗服务供方改革。建立谈判机制需要重点考虑谈判的主体、内容、层次以及规则议程等方面。北京大学政府管理学院顾昕教授在《管办分开：医疗机构与医保机构的治理变革》的演讲中提出，医疗服务体系改革的根本路径是医疗机构走向法人化，实行管办分开，让医疗机构与行政机构脱钩，全面建立新型法人治理结构，放开社会资本进入医疗卫生服务领域。根据公立医院和政府四种关系，公立医院改革可以选择四种不同的治理模式：1）预算单位制，将医院作为行政部门的一个预算单位，其运营受制于政府部门的行政管理；2）自主化模式，医院拥有管理自主权，尤其是财务管理自主性，但依然在行政上隶属于行政部门；3）法人化模式，医院成为独立的公立法人，政府通过其法人治理结构主导医院的战略管理；4）民营化模式，医院走向独立，但政府可以通过购买服务影响3ChinaHealthInsuranceResearchInformation研究会活动研究会活动ChinaHealthInsuranceResearchInformation人员的专业素养，增强谈判能力。部医疗保险司姚宏司长做了题为《医疗保险医疗服务管理的新要求新举措》的演讲。他提出当前医疗保险逐步走向全民医保，医疗保险资金成为医疗费用的支付主体，同时政府也不断加大投入力度，因此要通过第三方付费形成有效的监督约束机制，这既是市场经济条件下的要求，更是广大参保人员和全社会的要求。现阶段，要按照深化医药卫生体制改革提出的要求，强化医疗保障对医疗服务的监控作用；探索建立谈判机制，发挥医疗保障对医疗服务和药品费用的制约作用；完善支付制度，建立激励与惩戒并重的有效约束机制；探索建立由多方参与的公立医院质量监管和评价制度；引导逐步实现社区首诊、分级医疗和双向转诊；参与制定基本医疗服务指导价格以及完善医疗卫生服务标准和质量评价体系等。部社会保险事业管理中心孟昭喜主任做了题为《加强医疗服务监控，维护参保人员权益》的演讲。他回顾了医疗保险制度建立以来对医疗服务的监管取得的初步成效，并就新形势下加强医疗保险对医疗服务监控提出了六个思考：一是对医疗服务的监控，是医保管理一项长期而艰巨的任务；二是建立并不断完善医保定点机构评价体系和分类管理制度；三是探索社保经办机构与医疗机构的谈判机制；四是建立异地协作机制，加强异地就医监管；五是不断完善医疗保险结算办法；六是加强和完善医疗保险服务监管体4ChinaHealthInsuranceResearchInformation研究会活动研究会活动ChinaHealthInsuranceResearchInformation医院。此外，医保机构的治理变革也应该按照管办分开的思路，逐步将医保经办机构转变为独立公法人，同时借鉴国际经验，将医保筹资与医保付费服务分开，使付费主体多元化、专业化，通过市场化机制逐步实现有关管理的竞争。中国医疗保险研究会熊先军秘书长在《医疗保险医疗服务管理实证分析》的演讲中，通过对122343例样本数据进行详细分析，得出如下主要结果：1）在住院费用中，药品费用占51%，在药品花费中，西药占80.9%；2）几乎所有住院患者都使用过西药，有70.4%的患者使用过中药；3）近100%的病人使用医保药，其中近80%的人同时使用自费药，总西药费用中，自费药品的费用在30%左右；4）费用前20位的药品占西药费用的23.51%，全是注射液，以抗生素和抗肿瘤药物为主，基本都在2004年医保目录；5）使用频次前20位的药品占总频次的16.87%，全部在医保目录，也基本是注射剂，最多的是维生素C注射剂、阿司匹林口服常释剂型和利多卡因注射剂；6）使用频次前20位药品的构成，充分体现了临床基本治疗手段：三素一汤（维生素、激素、抗生素、输液）。上述结果反映出医疗服务管理中存在的问题，要从根本上解决这些问题有赖于医疗卫生体制的突破。四川省广元市劳动和社会保障局李在扬局长就建立“两定点”公开招标制度进行了介绍。广元市于2005年起探索通过市场机制，将确定“两定点”资格纳入政府公开招标采购范围，其具体做法是根据国家、省规定的定点条件以及本市医疗保险管理需要，设定相应的具体条件，并按照公开、公平、公正、诚信的原则开展定点医院和定点药店的招标工作，同时加强监管，引入动态管理机制和建立系统监管机制。“两定点”招标准入、监管制度的建立，迫使医院加强管理，在不断提高诊疗水平的同时努力降低费用，主动承诺让利于参保人员。数据显示，各中标医院承诺的医疗服务费综合优惠率都在10%以上，个别医院高达25%，大部分医院承诺药品和卫生材料进销差价率低于10%，个别医院低到1-2%，有效实现了医疗保险资源的优化配置和充分利用。山西省太原市劳动和社会保障局欧阳湘晋副调研员介绍了太原市首诊医院多重竞争机制的实践与成效。实行“首诊转诊”就医管理模式，并在首诊医院之间建立竞争激励机制，其根本目的是保证参保居民基本医疗水平，充分利用医疗资源，引导合理就医，降低医疗成本，同时方便参保居民就医和便于经办机构加强管理。其基本做法主要有：对首诊医院实行考核淘汰，等量替补的办法，从总量控制上引导首诊医院相互竞争；为首诊医院固定服务人群，保证收益，同时规定必须减免医疗费，从制度上为首诊医院提供竞争平台；通过对首诊医院医疗费总额预付，自我控制，超支不补，低支不奖，从费用结算机制上形成自我约束和激励机制；5ChinaHealthInsuranceResearchInformation研究会活动研究会活动ChinaHealthInsuranceResearchInformation对首诊医院医疗服务和收费水平宣传公示，从外部刺激首诊医院展开竞争；对居民医保基金实行总量控制和全市调剂，为各首诊医院营造公平的竞争环境。复旦大学公共卫生学院陈洁教授和湖南省人力资源和社会保障厅吕兴元副厅长分别对专家演讲进行了点评。（中国医疗保险研究会科研工作部严霄供稿）2009年12月16日，由中国医疗保险研究会与新疆生产建设兵团医疗保险研究会联合开展的课题“新疆兵团职工医疗保险异地居住退休人员就医管理研究”项目结题会在贵州省贵阳市召开。会议由中国医疗保险研究会副会长、中国医疗保险西部论坛总干事、新疆生产建设兵团医疗保险研究会会长刘正杰主持。中国医疗保险研究会、人力资源社会保障部医疗保险司、社会保险事业管理中心以及相关省（区、市）人力资源社会保障行政、经办机构、研究会领导和代表40多人参加了会议。中国医疗保险研究会副会长、秘书长熊先军对课题的研究意义、研究过程等进行了介绍。石河子大学医学院第一附属医院马利主任介绍了主要数据分析结果：1）兵团退休人员占全部参保人员的38.8%，其中异地居住退休人员最多的为上海市和四川省；2）2008年异地就医人数占住院就医人数的13.1%，其中退休人员占异地就医人数的82.4%，基本以异地居住就医为主，约占52%；3）调查地区异地就医医疗费用平均为23221万元，其中住院医疗费用占64%，退休人员所花费用占96%；4）区外异地就医人数占异地就医总数的35%，流向最多的分别为四川省和上海市；5）区外异地就医平均住院费用最高的为北京市（10206元）；6）本地居住退休人员就医以一级医院为主，占45%，而异地居住退休人员在三级医院的就医比例最高，占58.9%；7）异地居住人员月收入水