深入理解指南_规范缺血性卒中他汀治疗.

深入理解指南，规范缺血性卒中他汀治疗持续医疗质量改进（CQI）呼唤规范医疗质量的内涵：指符合标准及规定、满足患者需求的程度。是患者对医疗服务的期望与患者实际接受医疗服务的比较结果。技术质量technologyquality•以人为本•医德医风•服务态度•病人合法权利的尊重•患者参与、知情同意•费用控制非医疗技术服务质量Notechnologyquality医疗技术服务•及时•安全•有效•适宜•连贯医疗质量Medicalquality中国卒中二级预防的巨大差距呼唤规范中国和部分国家主要慢病死亡率（每十万人）比较抗血小板Statins他汀Antihypertensive降压Stroke.2007;38:1110-1112基于立普妥-SPARCL研究的证据，ASA、ESO、中国指南联合推荐缺血性卒中规范二级预防：ASA是基石ASA使用现状：他汀最差Stroke.2010;41:967-974*P0.001******住院时3个月12个月降压抗血小板他汀接受治疗的患者百分比（%）63%63%61%73%66%31%21%17%81%缺血性卒中患者出院时ASA处方率和出院后依从性（2006年中国住院登记的4728名缺血性卒中患者）655%中断他汀治疗是因为医生未推荐WeiJW,etal.Stroke.2010;41(5):967-74.医生未推荐或未诊断高血脂其他患者无法负担处方不足患者拒绝未考虑不良反应禁忌症55%8%13%10%12%规范缺血性卒中二级预防他汀管理，从深入理解指南开始2008缺血性卒中/TIA管理指南2011脂质异常管理指南2011缺血性卒中/TIA指南2010中国缺血性卒中和TIA二级预防指南深入理解指南之一：所有非心源性缺血性卒中推荐使用他汀2008ESO卒中防治指南2011ESC/EAC血脂指南非心源性缺血性卒中均推荐使用他汀CerebrovascDis2008;25:457–507EuropeanHeartJournal(2011)32,1769–1818I,A缺血性卒中大动脉粥样硬化心源性小动脉闭塞其他病因病因不明依据指南，除心源性卒中外的其他卒中亚型均应处方他汀缺血性卒中的病因分型（中国CISS）S.Gao,etal.FrontNeuro.2011;2(6):1-5指南推荐他汀的证据基础：SPARCL卒中亚型分析AmarencoP,etal.Stroke.2009;40:1405-9所有卒中/TIA大血管亚组TIA亚组小血管亚组不明原因组16％30％19％15％13％SPARCL卒中亚型分析：阿托伐他汀一致性降低各缺血性卒中亚型的再发卒中风险不同卒中亚型的再发卒中风险无显著差异，P=0.421新研究显示：不明原因的缺血性卒中使用他汀依然获益•依据TOAST分型为原因不明的缺血性卒中，n=215，年龄15-49岁，平均随访9年，评估他汀使用情况与发生血管事件（卒中、心梗、其他动脉栓塞、血管重建或血管性死亡）的关系平均事件率20%11%0%使用Cox比例风险分析，调整年龄、性别、脂质异常、高血压、抗高血压药物、卒中年限和倾向得分，卒中后使用他汀者发生血管事件的风险更低（HR：0.23,0.08-0.66;P=0.006)从未他汀治疗未持续他汀治疗持续他汀治疗累积事件风险（%）随访时间（年）Neurology2011;77;426-430该研究进一步支持所有非心源性卒中均应使用他汀Heart网站述评：所有缺血性卒中患者应考虑处方他汀据我所知，这一研究是目前唯一一项他汀用于年轻的不明原因缺血性卒中患者的研究。所有缺血性卒中患者应考虑处方他汀，包括年轻的无明显动脉粥样硬化证据的卒中患者。——DrHowardSKirshner(田纳西州Vanderbilt医学中心)深入理解指南之二：动脉粥样硬化性卒中强调强化他汀治疗对无已知CHD的动脉粥样硬化性缺血性卒中/TIA患者，为达到最佳疗效，合适的靶目标是LDL-C下降≥50%或LDL-C70mg/dL（Ⅱa,B）FurieKL,etal.Stroke.2011;42:00-00首次提出LDL-C降幅≥50%概念2011缺血性卒中/TIA指南指南推荐的降脂目标：基于阿托伐他汀的SPARCL及其亚组研究AmarencoP,etal.NEnglJMed.2006;355:549-559.SPARCL-LDL-C亚组15SPARCL：阿托伐他汀组LDL-C：132.7→72.9mg/dl显著降低卒中再发和其他心血管事件AmarencoP,etal.NEnglJMed.2006;355:549-559.卒中卒中/TIA主要冠脉事件16%P=0.0323%P0.00135%P=0.003•SPARCL：随机、双盲、安慰剂对照研究，入选4731名6个月内发生过卒中/TIA的患者，随机给予阿托伐他汀80mg/日或安慰剂，随访4.9年。主要终点为首次发生致死性或非致死性卒中的时间。SPARCL：心脑血管事件风险降低（%）16SPARCL-LDL-C亚组：LDL-C降幅≥50%进一步降低卒中风险卒中HR(95%CI)**P值全部卒中LDL-C没有变化*(作为参考值)下降幅度50%下降幅度50%1.000.89(0.73,1.08)0.69(0.55,0.87)0.220.002缺血性卒中LDL-C没变化*(作为参考值)降低幅度50%降低幅度50%1.000.90(0.73,1.12)0.67(0.52,0.86)0.340.002LDL-C降幅50%组未显著获益，可能与该组数据更多来自安慰剂组患者有关（该组8735个测量数据来自阿托伐他汀组，12959个测量数据来自安慰剂）Stroke.2007;38:3198-3204*自基线变化百分比；**对性别和基线年龄进行校正后，用Cox模型计算风险的百分比变化17LDL-C降至70mg/dlvs≥100mg/dl卒中再发风险显著降低28%(P=0.0018)卒中事件数危险比率HR(95CI)P值≥2.6mmol/L(100mg/dl)3361.00NA1.8-2.6mmol/L(70-100mg/dl)1041.01(0.81-1.27)0.90761.8mmol/L(70mg/dl)1360.72(0.59-0.89)0.0018Stroke2007;38:3198-3204不同LDL-C水平的卒中风险比率18事件（%）RR（CI）LDL-C每降低1mmol/L他汀强化组他汀标准组他汀强化vs.标准(5项研究：LDL-C降低1mmol/L)缺血性卒中440(0.5%)526(0.6%)0.69(0.50-0.95)出血性卒中69(0.1%)57(0.1%)1.39(0.57-3.39)无法分型63(0.1%)80(0.1%)0.63(0.24-1.66)所有卒中572(0.6%)663(0.7%)0.74(0.59-0.92)P=0.0072010荟萃分析进一步支持SPARCL的结果：强化他汀治疗进一步降低缺血性卒中风险0.50.7511.251.5Lancet.2010November13;376(9753):1670–168131%–入选5项强化他汀治疗研究，n＝39612，平均随访5.1年–主要终点：主要血管事件定义为所有主要冠脉事件、冠脉血管重建或卒中26%LDL-C每降低1mmol/L:缺血性卒中风险降低31%，总卒中风险降低26%临床描述危险分层启动他汀的LDL-C他汀治疗方案LDL-C目标值缺血性卒中或TIA，属于以下任一种情况：有动脉-动脉栓塞证据有脑动脉粥样硬化易损斑块证据立即启动强化降脂缺血性卒中/TIA，伴以下任一危险因素：糖尿病冠心病代谢综合征未戒断吸烟颅内外动脉粥样硬化斑块证据2.1mmol/L（80mg/dl）其它缺血性卒中或TIA2.6mmol/L（100mg/dl）标准降脂2.1mmol/L（80mg/dl）或降低幅度40%极高危(I)极高危(II)高危2.6mmol/L（100mg/dl）或降低幅度30-40%中华神经科杂志，2010;43(2):1-7深入理解指南之三：中国指南对缺血性卒中他汀治疗的推荐20指南推荐缺血性卒中二级预防应该从急性期开始实施中华神经科杂志，2010;43(2):1-7此指南的目的是为缺血性脑卒中及TIA的幸存者提供预防上述事件复发的的二级预防循证医学建议。二级预防应该从急性期就开始实施。由于多数预防方法同时他汀用于急性缺血性卒中大样本量研究：评估卒中后院内启动他汀与卒中后存活研究纳入12,689例2000-2007年间在北加州凯撒医疗中心17家医院接受治疗的缺血性卒中患者，探讨缺血性卒中住院前/期间使用他汀与卒中后患者生存率是否具有相关性。FlintAC,etal.Stroke.2012;43:147-1541.00.90.80.70.60.5与住院时未使用他汀者相比，院内开始他汀治疗者1年生存率提高45%生存比例090180270360卒中后天数使用他汀未使用他汀P0.00145%住院后使用他汀vs.未使用他汀FlintAC,etal.Stroke.2012;43:147-154无论入院前是否使用他汀入院后越早启动他汀治疗预后越好1.00.80.60.40.20.0第1天第2天第3+天使用他汀的起始时间死亡风险率Cox回归模型再次使用他汀的时间第1天第2天第3+天死亡风险率Cox回归模型1.00.80.60.40.20.0入院前已使用他汀者入院前未使用他汀者FlintAC,etal.Stroke.2012;43:147-154小结：•CQI和中国卒中二级预防的差距呼唤规范：ASA策略•ASA应用，他汀最不理想•规范缺血性卒中他汀治疗，从深入理解指南开始：1.深入理解指南之一：非心源性缺血性卒中均应处方他汀2.深入理解指南之二：动粥性卒中应强化他汀治疗3.深入理解指南之三：理解中国指南并尽早开始他汀治疗规范缺血性卒中他汀治疗，从指南到实践：临床怎么做？第一步：所有非心源性缺血性卒中：入院后均处方他汀如立普妥20mg/日第二步：确诊为动粥性卒中（颈动脉超声、TCD、MRI等发现动脉粥样易损斑块或动脉-动脉栓塞证据）后：强化他汀治疗如立普妥40-80mg/日第三步：评估他汀治疗是否达标：首先依据中国指南的LDL目标水平高危患者：LDL-C2.6mmol/L或降幅30-40%极高危患者：LDL-C2.1mmol/L或降幅40%立普妥是目前唯一被证实有防治卒中再发作用的他汀，所以临床推荐使用立普妥2019/12/23立普妥与辛伐他汀区别何在？•降LDL-C幅度？•预防心脑血管事件发生率？•安全性？•稳定逆转斑块研究？临床描述危险分层启动他汀的LDL-C他汀治疗方案LDL-C目标值缺血性卒中或TIA，属于以下任一种情况：有动脉-动脉栓塞证据有脑动脉粥样硬化易损斑块证据立即启动强化降脂缺血性卒中/TIA，伴以下任一危险因素：糖尿病冠心病代谢综合征未戒断吸烟颅内外动脉粥样硬化斑块证据2.1mmol/L（80mg/dl）其它缺血性卒中或TIA2.6mmol/L（100mg/dl）标准降脂2.1mmol/L（80mg/dl）或降低幅度40%极高危(I)极高危(II)高危2.6mmol/L（100mg/dl）或降低幅度30-40%中华神经科杂志，2010;43(2):1-7中国指南对缺血性卒中他汀治疗的推荐中国批准的瑞舒伐他汀最大剂量为20mg2立普妥临床能实现最强的降脂疗效药物5mg10mg20mg40mg80mg立普妥®31%37%4