2017年医院质量与安全控制指标体系

1附件2：天等县人民医院2017年医院质量与安全控制指标体系一、总体目标（一）以卫生部《二级综合医院评审标准（2012年版）实施细则》为基本标准，确定我院质量总体目标。（二）第一章至第六章质量目标达标率：基本标准为C级≥90%、B级≥60%、A级≥20%；核心标准为C级100%、B≥70%、A≥20%。（三）第七章日常统计学评价：各项指标中各个项目质量目标达标率符合相关规定。二、医院质量与安全控制指标体系根据《二级综合医院评审标准（2012年版）实施细则》中评价指标和监测指标，将各章节质量与安全管理相关指标进行了收集、整理和汇总，设立我院质量与安全控制指标体系，指标分为以下九类：1.医院运行评价指标2.医院运行基本监测指标3.住院患者医疗质量与安全监测指标（1）住院重点疾病总例数、死亡例数、2周与1月内再住院例数、平均住院日、平均住院费用（2）住院重点手术总例数、死亡例数、术后非预期再手术例数、平均住院日与平均住院费用（3）麻醉质量监测指标2（4）手术后并发症与患者安全指标4.单病种质量指标5.重症医学（ICU）质量监测指标6.急诊质量监测指标7.合理使用抗菌药物质量监测指标8.医院感染控制质量监测指标9.血液透析室质量监测指标（一）医院运行评价指标（质量与安全目标）效率指标1.出院患者平均住院日≤10天。内科一病区≤10天，内科二病区≤10天，内科三病区≤10天，儿科≤6.3天，新生儿科≤6.5天，ICU≤6.5天，中医康复科≤14天,外科一病区≤8.5天，外科二病区≤10天，外科三病区≤11天，妇科≤6.2天，产科≤4.3，眼科≤6.4天，耳鼻咽喉科≤7.3天，口腔科≤8天2.择期手术术前平均住院日（天）≤3天3.病床使用率≤90%（85—90%）4.病床周转次数≥2.5次／月费用指标5.门诊人均费用合理6.住院医疗人均费用合理医疗质量指标7.医疗核心制度落实率100%8.入院与出院诊断符合率≥95％9.治愈好转率≥90％310.急危重症抢救成功率≥85％11.住院患者死亡率≤4.0‰12.临床主要诊断与病理诊断符合率≥60％13.药品和医疗器械临床试验、输血、有创诊疗、手术、麻醉、特殊检查、特殊治疗、病情等患者知情同意书执行签署率100%14.医疗安全不良事件每百张床年报告≥15件15.住院终末病历甲级率（二级质控）≥90%（无丙级病案）16.住院环节病历优级率≥90%17.门诊病历合格率≥90%18.门诊处方合格率≥95%19.出院病历7日归档率100％20.各种检查申请单合格率≥90%21.法定传染病报告率100％22.三基三严考试合格率100%23.岗位职责考核合格率100%24.住院超30天患者病情分析率100%25.出院患者随访率≥80%26.院内急会诊到位时间≤10分钟，获得会诊结果时间≤30分钟27.住院手术死亡率≤0.28‰28.手术前后诊断符合率≥90％29.麻醉术前、术后访视率100%30.麻醉死亡率≤0.02％31.产后出血率＜5%32.围产儿死亡率＜15‰33.清洁手术切口甲级愈合率≥97％4医技指标34.CT检查阳性率≥70%35.大型X光机检查阳性率≥70％36.危急值报告率100%临床路径与单病种管理37.符合临床路径标准的患者入组率≥50%38.入组后完成率≥70%39.临床路径管理病种平均住院日较实施病种管理前缩短或合理40.临床路径管理病种单病种总费用增幅同比持平或合理41.临床路径管理病种治愈及好转率同比上升或合理42.30天内非计划再次住院比例下降或合理43.并发症比例下降或合理44.非计划再次手术比例下降或合理45.住院单病种管理各项指标达卫生部基本要求药品使用指标46.医院抗菌药物品种≤35个。47.药品收入占业务总收入≤25%48.住院患者抗菌药物使用率不超过60%（各科另有指标）49.门诊患者抗菌药物使用率不超过20%（各科另有指标）50.抗菌药物使用强度力争控制在每百人天40DDDS以下（各科另有指标）51.I类手术切口患者预防抗菌药物使用率不超过30%（使用≤24小时）（各科另有指标）52.手术前预防用药时间正确率100%（术前30分钟至2小时）5临床用血管理53.开展成分输血比例≥90％54.输血申请单审核率100%医院感染管理55.无菌切口感染率≤1.5％56.一人一针一管一用一灭菌执行率100%57.医院感染现患率≤10％58.医院感染暴发事件例数059.医院感染现患调查核查率≥96%60.全员手卫生依从性≥80％、洗手方法正确率≥95%61.重点部门洗手方法正确率100%62.医疗器械消毒灭菌合格率100％护理服务指标63.基础护理合格率（合格分≥12分）100％64.特、一级护理合格率≥90%65.危重患者护理合格率（合格分≥90分）≥85％66.年压疮（可避免的）发生率067.年护理事故发生次数068.优质护理服务病房覆盖率≥60%69.核心护理制度落实率100%70.患者身份识别正确率100%服务指标71.门诊挂号、缴费、取药等候时间≤10分钟72.急诊留观时间≤72小时73.职工对医院管理组织机构和领导工作满意度≥90％674.职工对医院行风总体评价满意度≥90％75.职工对院务公开满意度≥90％76.职工对医院职能科室满意度≥90％77.患者、医师与护理人员对医技科室服务满意度≥90％78.患者、医师与护理人员对药剂科服务满意度≥90％79.患者、职工对医院后勤保障部门服务满意度≥90％80.患者、职工对医院环境、卫生、秩序的满意度≥90％81.已出院患者对医疗服务满意度≥90％82.门诊患者满意度≥90％83.住院患者治疗膳食就餐率≥60%84.职工对医院饭堂服务满意率≥90%安全生产指标85.急救物品完好率100％86.急救类、生命支持类医学装备完好率100%87.人员掌握灭火器使用率100％88.大型医疗设备安检率100%89.大型后勤设备合格率100%90.消防器材配置合理，维修养护及时，完好率100%91.依法执业、持证上岗率100%92.医疗垃圾、被服、待消毒器械转运符合率100%以下科室除以上相关质量目标外，另加：麻醉科、手术室1.患者麻醉前病情评估和麻醉前讨论，病历记录完整性100%2.麻醉履行患者知情告之率100%3.麻醉知情同意书签署规范，内容完整，合格率100%74.手术《手术安全核查制度》与手术风险评估实际执行率100%5.麻醉师参加手术安全核查并签字达100%。6.全身麻醉患者的监护和处理记录真实、准确、完整，病历记录完整率100%。7．麻醉医师资格分级授权管理相关制度与程序麻醉医师知晓率100%8．麻醉医师对过程意外与并发症处理规范和流程的知晓率100%9．手术设备、器械保养合格率100%放射科1.疑难病例分析与读片会覆盖科室人员≥80%2.误诊率≤2％3.X线报告单质量合格率95％标准：①填写项目完整；②报告内容全面；③运用医学术语恰当准确；④填写认真；⑤字迹清晰；⑥签字、盖章清晰无误。4.有医学影像诊断与手术后符合率统计与分析，符合率≥90%。5.设备运行完好率在95%以上。6.X线片保管达标100％标准：①索引完整、准确；②查阅制度严格执行；③无丢失7.X线甲片率≥40％，废片率≤3％8.发报告及时率100％要求：大型设备（CT、MRI）检查项目自开具检查申请单至出具检查结果时间≤48小时；门诊常规影像检查项目自检查结束至出具结果≤2小时；急诊检查自检查结束至出具结果≤30分钟；病房平诊平片次日报告。89.患者、医师、护理人员对放射科服务满意度≥90%10.相关人员知晓本部门“危急值”项目及内容，能够有效识别和确认“危急值”100%功能检查科1.超声诊断与临床诊断符合率≥90％2.超声定性、定位诊断符合率≥90％3.心电诊断与临床诊断符合率≥90％4.心电图图像优良率≥95％5.检查单报告合格率100％标准：无漏项，无错误，无涂改，签名清楚。6.发报告及时率100％要求：门诊常规心电图、超声影像常规检查项自检查结束至出具报告时间≤30分钟；急诊检查项自检查结束至出具报告时间≤30分钟。7.患者、医师、护理人员对功能检查科服务满意度≥90%8.相关人员知晓本部门“危急值”项目及内容，能够有效识别和确认“危急值”100%检验科1.所有开展项目均常规开展室内质控工作，参加区以上临床实验中心组织的室间质评活动，成绩合格。2.检验报告格式规范、统一，合格率≥95%3.检验结果的报告时间能够满足临床诊疗的需求，时限符合率≥90%（要求：生化、免疫急查项目≤2个小时出报告；生化、免疫常规项目≤1个工作日出报告；微生物常规项目≤4个工作日；血、9尿、便急查开始到出具报告时间≤30分钟；特殊检查项目出具报告不超过1周时间。）4.报告单审核率100%5.规范操作合格率≥95%6.项目比对≥95%7.相关人员对化学危险品制度和预案的知晓率≥95%8.患者、医师、护理人员对检验科服务满意度≥90%9.相关人员知晓本部门“危急值”项目及内容，能够有效识别和确认“危急值”100%输血科1.输血科人员对输血相关制度知晓率≥95%2.血液的出入库记录完整率为100%3.血液有效期内使用率为100%4.输血不良反应评价结果的反馈率为100%5.各种血液管理合格率100%要求：血袋标签清楚，贮存温度达各类血液要求，无过期、变质。6.发血及时率100％7.血液报废率≤0.3％8.患者、医师、护理人员对输血科服务满意度≥90%病理科1.病理与临床主要诊断符合率≥90％2.常规诊断报告准确率≥97%3.病理诊断报告在5个工作日内发出≥90%4.病理报告书内容与格式书写合格率≥90%5.标本交接制度与流程相关人员知晓率≥95%106.常规切片的优良率≥95%7.石蜡切片诊断准确率≥95%8.患者、医师、护理人员对病理科服务满意度≥90%高压氧室1.空气加压舱内氧浓度∠23%2．对入舱患者安全教育率100%3．每年事故发生率为04.按照规定安排医用氧舱定期检验100%供应室1.感染控制制度与措施的执行率100%2.清洗消毒及灭菌符合规范与标准的要求，灭菌合格率100%3.处理后待灭菌物品合格率﹥98%4.“两下”（下收、下送）及时率100%5.临床、医技科室对供应室服务满意度≥90%6.必须采购的物品入库合格率100%要求：按相关采购制度做好验收，各项记录齐全。门诊1.实行医师首诊负责制率100％2.门诊日志登记合格率≥90%3.门诊病历书写合格率≥90%4．处方合格率≥95%5．申请单书写合格率≥90%6．法定传染病报告率100%7．计量器具（体温计、血压计、体重计等）检测合格率并在有效期内100%118．特殊检查、特殊治疗履行患者告知率100%9.预约诊疗率≥20%急诊科1.危重病人抢救成功率≥80％2.留观病历甲级率≥90％，无不及格病历3.门诊处方合格率≥95％4.门诊病历书写格式合格率≥90％5．申请单书写合格率≥90%6.实行医师首诊负责制率100％7.实行24小时应诊达100％8.法定传染病报告率100%9.急诊留观时间≤72小时10.严重外伤（颅、胸、腹腔内大出血，其它威胁生命需紧急手术）手术在30分钟内到达手术室的比率≥70%11.急诊会诊在30分钟内获得（内科、外科、骨科、妇产科、儿科、麻醉科等科室或专业组）专科会诊患者≥80%12.急诊患者抗菌药物处方比例∠40%13.“五机八包”合格率100%14.抢救物品完好率100%15.急诊人员设备操作与技能考核合格率≥95%16.重大疫情、大批伤员抢救上报率100%药剂科1.处方正确执行核对程序≥95%122.特殊药品（麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等）的存放区域、标识和贮存方法相关规定，符合率≥95%3.高危药品（高浓度电解质、易混淆（听似、看似）、一品多规或多剂型药品），储存必须做到专柜加锁，有标识，做到全院统一警示标识，符合率≥95%。4.定期对药库、调剂室药品质量进行抽检，合格率≥99.8%5．药品库房帐、卡、物符合率100%6．药品入库