第三十七单元__运动系统慢性疾病

第三十七单元运动系统慢性疾病这一部分是考试的重点，几乎每年都出近十道题，占骨科的一半左右，希望大家认真学习。一、慢性损伤（一）肩周炎1.肩周炎是肩周围肌肉、肌腱、滑囊及关节囊的慢性损伤性炎症。主要表现为上述结构的增生、粗糙及关节内、外粘连。临床等点为活动时疼痛、功能受限。2.诊断：1）中老年患者多见，女性多于男性，常为单侧，亦可双侧同时发病。2）肩关节活动受限，患肢不能梳头、扣腰带，如增大活动范围，则会发生剧烈疼痛。3）三角肌有轻度萎缩，斜方肌痉挛。肩关节以外展、外旋、后伸受限最明显，有明显压痛。与颈椎病不同的是没有涉及前臂和手的根性疼痛，定位体征不明确。3.女性，50岁，右肩痛，右上肢上举、外展受限8个月，无肩周红、肿、热等表现，疼痛可向颈、耳、前臂及手放射。最可能的诊断是肩周炎4.女性，52岁，右肩部疼痛进行性加重1年，冬春季重，夏秋季轻，活动障碍以外展、上举旋转较重，关节无红肿热等征象。应首先考虑的诊断是肩关节周围炎5.肩周炎的临床特点为活动时疼痛、功能受限6.属于肩周炎诊断依据的是：肩关节外展，外旋、后伸受限7.．鉴别诊断（1）颈椎病：可有肩部症状、也可继发肩周炎。二者主要鉴别点是颈椎病时往往有前臂及手的根性疼痛，且有神经定位体征。此外，头颈部体征多于肩周炎。2）肩部肿瘤：较少见，但后果严重，中老年的疼痛进行性加重者，应注意摄X线片进行鉴别。8.治疗（1）肩周炎为自限性疾病，一般需时1年左右，但有的患者可能遗留不同程度的功能障碍。（2）疼痛广泛时可采用理疗，改善症状。（3）疼痛局限者，可使用药物局部封闭，缓解疼痛。（4）可服用非甾体抗炎药，缓解症状。（5）不论病情轻重、长短，均应每日进行肩关节主动活动，以不引起剧痛为限。9.肩关节周围炎的好发年龄是50岁左右10.肩关节周围炎患部活动受限，好发于50岁左右11.肩周炎不正确的治疗方法是限制肩关节活动（二）肱骨外上髁炎肱骨外上髁炎是肱骨外上髁处伸肌总腱起点处的慢性损伤性炎症，也称“网球肘”。12.病因及病理（1）前臂过度旋前或旋后时2）肱骨外上髁炎的病理变化是慢性损伤性炎症。13.诊断（1）疼痛2）压痛（3）伸肌腱牵拉试验（Mills征）:14.治疗（1）限制腕关节活动（2）压痛点可采用局部药物封闭疗法，这是肱骨外上髁炎首选的治疗方法。3）可在桡骨头下方伸肌上捆扎弹性保护带（4）非手术治疗大多十分有效，极少需手术者。若长期保守治疗无效，可考虑手术疗法，即伸肌总腱起点剥离松解术。15.肱骨外上髁炎首选的治疗方法是局部封闭（三）狭窄性腱鞘炎好发于长期快速用力使用手指和腕部的中老年妇女，手工业者在手指常发生屈肌腱鞘炎，又称弹响指或扳机指16.诊断（1）起病缓慢，早期仅为患指晨起僵硬、疼痛，缓慢活动后即消失。（2）随病程的延长逐渐出现各手指弹响伴明显疼痛，严重者患指屈曲不敢活动，各手指发病频度依次为中、环指最多，示、拇指次之，小指最少。（4）桡骨茎突狭窄性腱鞘炎Fingkelstein试验阳性17.女，48岁，晨起左中指发僵、疼痛，缓慢活动后可消失，屈伸中指时有弹响。最可能的诊断是狭窄性腱鞘炎18.治疗（1）局部制动和腱鞘内局封有很好的疗效。（2）如非手术治疗无效，可考虑行狭窄的腱鞘切除术。（3）小儿先天性狭窄性狭窄性鞘炎保守治疗通常无效，应手术治疗。（四）成人股骨头缺血性坏死19.病因：（1）股骨颈骨折（2）没有骨折的髋关节创伤（3）减压病（4）长期应用激素（5）酒精中毒20.病理：1）早期红骨髓最早发生改变（2天），其次骨小梁陷窝中骨细胞消失（2周），早期由于关节滑液提供营养，关节软骨可不发生改变（2）发展期滑膜肥厚、充血、水肿，软骨下沉，触之有乒乓球样浮动感等。显微镜下观察股骨头冠状切面，可见分为5层：A层：关节软骨，基本正常。B层：坏死骨组织C层：肉芽组织D层：反应性新生骨E层：正常股骨颈组织21.临床表现：逐渐加重的疼痛，以内收肌痛最早出现。跛行、行走困难，髋关节逐渐活动受限，以内旋及外展活动受限最为明显。22.X线：股骨头血液中断2个月后才能在X线上看到表现1期：软骨下溶解期，关节间隙正常，外形完整，但在持重区关节下骨中，可见1-2cm的透明带，称新月征。2期：股骨头修复期，持重区可见骨质密度增高，周围可见点状、斑片状密度减低区及囊性变，病变周围常有一密度增高的硬化带。3期：股骨头塌陷期，但关节间隙正常。4期：严重塌陷，股骨头变平、碎裂、塌陷，股骨头外上方移位，关节间隙可以变窄23.临床分期：Ficat分期0期：有骨坏死，但无临床表现。1期：有症状，但X线正常。2期：X线有骨密度减低、囊性变、骨硬化等改变3期：可见新月征，但股骨头没有变平。4期：股骨头变平，但关节间隙正常。5期：关节间隙狭窄，髋臼有异常改变。24.治疗非手术治疗：避免持重，如疼痛严重可卧床牵引，随访6-24个月，X线确定病变完全愈合后，方可持重。手术治疗：股骨头钻孔植骨、经转子旋转截骨、关节融合、关节置换。25.男，因皮肤病曾有长期服用激素病史，近2年双髋关节疼痛、活动受限。初步诊断是双侧股骨头缺血性坏死26.治疗成人股骨头缺血性坏死，下列那项措施应特殊强调：减少负重（五）股骨头骨软骨病的病理和治疗原则27.本病为股骨头骨骺的缺血性坏死。28.由于各种原因所导致的成人股骨头缺血性坏死不包括在本病范畴。29.病理分期：缺血期、血供重建期、愈合期、畸形残存期，随年龄增大最终将发展为髋关节的骨关节病。30.股骨头骨软骨病的病理分期是：缺血期、血供重建期、愈合期、畸形残存期31.临床表现：本病好发于3～10岁的儿童，晚期出现肢体短缩，Thomas征阳性，患髋外展、后伸和内旋受限。Thomas征:患者仰卧,病侧下肢放平时腰前凸前增加;将健侧髋与膝尽量屈曲,使腰部平贴在检查台上,患肢尚能伸直平放于床面者为阳性(检查髋关节屈曲畸形)。32.治疗原则，包括非手术与手术治疗。治疗目的是保持一个理想的解剖学和生物力学环境，预防股骨头变形。其原则是：（1）应使股骨头完全包容在髋臼内。（2）避免髋臼外上缘对股骨头的局限性压应力。（3）减轻对股骨头的压力。（4）维持良好的髋关节活动范围。具体方法：（1）非手术治疗：用支架固定患髋于外展40°，轻度内旋位，使用约l～2年，定期摄X线片了解病变情况。（2）手术治疗：包括滑膜切除术，骨骺钻孔术，股骨转子下内旋、内翻截骨术，骨盆截骨术及血管植入术（六）胫骨结节骨软骨病的诊断和治疗33.胫骨结节是髌韧带的附着点。属于牵拉骨骺。18岁前此处易受损而产生骨骺炎，甚至缺血、坏死。34.诊断：本病好发于12～14岁好动的男孩35.胫骨结节骨软骨病好发年龄是12～14岁36.治疗（1）在18岁前，只要减少膝关节剧烈活动，症状可自行缓解。（2）有明显疼痛者，可辅以理疗或膝关节短期制动。一般无需服用止痛药，亦不宜行局部封闭。（3）如成年后尚有小块碎裂骨骺仍未与胫骨结节融合而症状持续，可行钻孔或植骨术以促进融合。37.关于胫骨结节骨软骨病的治疗不宜采用的方法是局部封闭（七）髌骨软化症的诊断和治疗38.髌骨软骨软化症是髌骨软骨面因慢性损伤后，出现肿胀、侵蚀、龟裂、破碎、脱落，最后与之相对的股骨髁软骨也发生相同病理改变而形成的髌股关节骨关节病39.诊断：（1）初期出现不能下蹲，上下楼梯困难或突然膝关节无力而摔倒的症状。（2）髌骨边缘压痛，髌骨研磨试验阳性或失去髌骨有摩擦感并伴疼痛。出现关节积液，浮髌试验阳性，病程长者股四头股肌萎缩。3）X线片早期正常，晚期有髌骨边缘骨赘形成，髌股关节面不平滑或间隙变窄。（4）侧位核素显像髌骨局限性放射性浓聚，有早期诊断意义。40.治疗：（1）出现症状后首先制动膝关节1～2周。（2）肿胀、疼痛突然加剧时，应行冷敷，48小时后改用湿热敷和理疗。（3）口服氨糖美辛等缓解症状。（4）关节腔内注射醋酸泼尼松龙可以缓解症状，但因对软骨修复不利，故应慎用。（5）严格非手术治疗无效，或有先天畸形者可手术治疗。二、非化脓性关节炎（一）膝关节骨关节炎的手术治疗41.骨关节炎是一种慢性关节病，主要病变是关节软骨的退行性变和继发性骨质增生。42.1．临床表现（1）本病的主要症状为关节疼痛。活动多时，疼痛加剧，休息后好转。有的病人在静止或晨起时疼痛，稍微活动后减轻，称为“休息痛”。（2）关节活动不灵便，多有关节肿胀或侧副韧带止点区域的肿胀，压痛，严重时有膝关节屈曲，膝内、外翻畸形和肌萎缩。（3）X线片表现为关节边缘骨赘形成，关节间隙变窄，软骨下骨硬化及关节畸形。43.骨关节炎疼痛最主要的特点是静止痛44.骨关节炎的患者由于软骨下骨的充血，病人会感到在静止时有疼痛，一般称为“休息痛”，即关节处于一定的位置过久，或在清晨，病人感到关节疼痛。骨关45.节炎的主要病变是：关节软骨退变和继发性骨质增生2．治疗：治疗目的是解除症状，改进活动范围，增强关节稳定，延缓病程进展。方法主要有：1）全身治疗：避免过度活动或损伤。过于肥胖者，应减轻体重。避免冷湿对关节的刺激。2）药物疗法：疼痛严重者可服用非甾体类抗炎镇痛药。关节内注射透明质酸钠。（3）体育疗法：适当活动关节增强肌力，改善关节的稳定性。（4）手术疗法：如病人有持续性疼痛或关节畸形，可行手术治疗，如全膝关节表面置换术。46.对于膝关节骨关节炎的叙述，正确的是：晚期可出现关节畸形（二）类风湿关节炎的手术治疗47.类风湿性关节炎是一种非特异性炎症的多发性和对称性的关节炎。它的特征是病程慢、关节痛和肿胀反复发作，关节畸形逐渐形成，是一种全身性结缔组织疾病的局部表现。48.好发年龄20～45岁，女性多见，久之形成关节畸形。49.可出现类风湿因子阳性50.X线表现为早期软组织阴影增大、骨质疏松，关节间隙因积液而增宽。晚期关节软骨下有囊腔形成，关节间隙因软骨面被破坏而狭窄，关节间隙消失或骨性强直。51.诊断：1978年美国风湿病协会修订的诊断标准是：1）晨起关节僵硬至少1小时；（2）3个或3个以上关节肿；（3）腕、掌指关节或近端指间关节肿；（4）对称性关节肿；（5）皮下结节；（6）X线片显示有骨侵蚀或有明确的骨质疏松；（7）类风湿因子阳性（滴度l：32）。上述1～4项应≥6周。具备4条或4条以上可确诊。52.治疗：目的是让病人了解疾病的性质和病程，以便配合治疗，缓解疼痛；抑制炎性反应，消除关节肿胀；保持关节功能，防止发生畸形；纠正关节畸形，改善肢体功能。53.手术治疗：早期可作受累关节滑膜切除术，至后期，可作关节成形术或全关节置换术。54.手的尺偏畸形可作掌指关节成形术或用硅酮橡胶作人工手指关节置换术，纠正畸形，恢复功能（三）强直性脊柱炎的临床及X线表现、实验室检查及手术治疗55.强直性脊柱炎是脊椎的慢性进行性炎症，侵及骶髂关节、关节突、附近韧带和近躯干的大关节，导致纤维性或骨性强直和畸形。属结缔组织的血清阴性反应疾病。56.好发于16～30岁青壮年，男性占90%，57.X线表现：①初期骶髂关节间隙假性增宽，关节边缘呈锯齿状，软骨下骨密度增高。②以后关节面逐渐模糊，间隙变窄，直至完全融合。椎间小关节也有类似变化。椎体间的纤维环、前、后纵韧带发生骨化，形成典型的“竹节”样脊椎。③骨化也可累及髋关节、胸锁关节、颞颌关节及耻骨联合和胸骨柄、体的软骨。58.男性，28岁，腰背痛10年，开始时腰骶部疼痛向双臀部放射。曾在县医院诊断为腰椎间盘突出症。后腰骶部痛减轻，背痛加重，并逐渐出现驼背畸形，双髋活动部分受限，上三楼后气喘、呼吸困难。检查发现脊柱活动明显受限，肺活量明显减少，Thomas征阳性，血液检查RF(-)，ASO：200U，ESR：54mm／小时。初步诊断应首先考虑强直性脊柱炎59.强柱好发于青少年男性，最初以骶髂关节为始发病逐渐向全脊柱及下肢关节蔓延，脊柱及肋椎关节等强直可引起胸廓活动受限60.实验室检查：类风湿因子阴性，HLA-B27多为阳性。急性期白细胞增多，可继发贫血，血沉加速，尿17-酮皮质激素升高。61.手术治疗：治疗目的解除疼痛、防止畸形和改善功能。早期可给予非甾体类止痛药物。鼓励平卧，适当牵引，防止驼背。晚期有严重驼背影响前视时，可考虑行