病历规范重要性及常用病历表格格式要求

1皖南医学院弋矶山医院陈珍初病历规范的重要性及常用病历表格格式要求2主要内容一、安徽省最新版《病历书写规范》编写过程二、病历规范的重要性三、病历书写规范基本原则与要求四、常用病历表格格式及要求五、病历管理及病历表格要求3一、安徽省最新版《病历书写规范》编写过程1982年、1991年、2004年我省都有不同版本的《病历书写规范》。2012年4月由安徽省病案管理专业委员会向省卫计委提出修编的书面申请；2012年6月省卫计委成立安徽省最新版《病历书写规范》编写委员会，编委员由省内部分医院的临床及医院管理专家组成；在费处长的亲自指导下，先后多次组织专家讨论，几易其稿，于2013年底定稿，交至出版社。2015年1月由安徽科学技术出版社正式出版发行。4组织领导：安徽省卫生与计划生育委员会参编单位：安徽省医院管理协会病案管理专业委员会皖南医学院弋矶山医院安徽省立医院安徽医科大学第一附属医院蚌埠医学院第一附属医院安徽医科大学第二附属医院安徽中医药大学第一附属医院安徽省护理学会合肥市精神病医院一、安徽省最新版《病历书写规范》编写过程5《病历书写规范》编写工作启动会、讨论会、定稿会安徽省《病历书写规范》编写启动会安徽省《病历书写规范》编写启动会讨论及定稿会6各编写单位的具体分工7最新版《病历书写规范》编委会主任委员：于德志副主任委员：李劲风费勤福吴佩编委：阮浩吴振宇肖峰严光费广鹤王洪巨史良会朱向明徐宏光杨俐琦杨文明王克永主编：费勤福副主编：徐宏光编写人员：......全书十三章，560千字，32K本，2015年1月由安徽科学技术出版社发行8二、病历规范的重要性91、病历的形成：治疗护理诊断辅检问诊查体10病案的组成：病案是患者健康状况的文件资料包括：1、患者本人或他人对病情的主观描述。2、医务人员对患者的客观检查结果。3、医务人员对病情的分析、诊疗过程和转归情况的记录。4、与之相关的法律意义的文书、单据等。112、病历的作用及重要性病历记录患者疾病的发生、发展、变化、诊断、治疗和转归的全过程。是患者的健康档案，涉及患者健康状况、民事权利、个人隐私。对患者而言病历是对患者进行诊断、治疗措施等医疗行为的详细记录，反映医疗的实际工作情况。也是判断医务人员的业务水平、行为是非等，是晋升晋级的资料。书写病历是临床医师必须掌握的基本功，对医务人员而言医疗备忘功能医疗方面是进行临床教学和科研的重要资料，被誉为“活”的教材教学科研方面122、病历的作用及重要性医院医疗管理信息和医护工作质量的客观凭证，衡量医疗水平的重要资料，病案中包含了大量人、财、病症、手术操作信息通过加工，可以了解到医疗水平、管理水平、从而提高对医院效率管理和医疗质量水平。医院管理方面是处理医疗纠纷、鉴定伤残等方面的重要法律依据。医疗纠纷和法律作用病历中的医嘱、检查报告等是医院、基本医疗保险、商业保险计算医疗费用、支付保额的基本依据。医疗保险方面大量有数据来源于病案，规范书写病历有利于各项数据的准确收集，尤其是病案首页的填写。医疗统计13一份病历写得怎样，一看是否“规范”，二看“内涵质量”工作态度责任心涉及医学专业知识水平各个方面临床实践经验书面表达能力、文字修养法律意识以及对病历书写规章制度的理解程度14三、病历书写规范基本原则与要求15病历书写原则病历真实客观及时规范准确完整按法律法规、部门规章、行业标准等要求书写病历161、基本规则和要求之一：书写者资历医务人员：有正式执业资格，而且当地医疗主管部门注册，同时所在医院聘用。拥有“双证”，医师资格证书和医师执业证书。实习医生、试用期医生书写有病历，须经有本院有资质的上级医生审签。医务人员的执业范围和书写内容相一致，医生、护士、医技书写的内容不能相互替代、交叉。172、基本规则和要求之二：完整性医务人员询问病史及查体要详细、全面、具体。病历所有资料严禁丢失和缺损。各种表格栏（包括楣栏）内必须认真填写，无内容者划“-”，不得空缺。183、基本规则和要求之三：原始性客观内容应客观记录：临床表现、特殊检查、抢救和治疗经过等，严禁凭主观臆想来记录病人的症状和体征。病历书写过程中如出现错字、错句时应用双横线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖和抹去原来的字迹。各种记录应有书写医生的亲笔签名并字迹清楚，不得摹仿或代替他人签名。194、基本规则和要求之四：及时性入院记录应在病人入院后24小时内完成首次病程录在病人入院后8小时内完成上级医师首次查房应在病人入院后48小时内完成手术记录应在术后24小时内完成因抢救危急病人未能及时记录者应在抢救结束后6小时内据实补记。..........205、基本规则和要求之五：严肃性使用中文和医学术语（通用的外文缩写和无正式中文译名者除外），使用规范汉字和正确使用标点符号。所用病历书写使用蓝黑墨水或碳素墨水，需要复写的资料可以使用蓝或黑色油墨的圆珠笔。电子病历直接打印，医师手写签名用蓝黑墨水或碳素墨水，上级医师修改审签用红笔。各种记录应层次分明，重点突出，语句简练，表述准确，字迹清楚。216、基本规则和要求之六：规范性疾病诊断、手术、各种诊疗操作的名称和编码应符合国际疾病分类（ICD-10、ICD-9-CM3）的要求。病历中的各项记录均应有完整的日期（急诊、抢救应记录到时、分）和医务人员的签名。日期和时间记录使用阿拉伯数字书写，实行24小时制记录。如:2013年08月08日16:20（2004年版本为12小时计，时、分用上午AM、下午PM格式书写）各种检查结果的报告单按日期顺序呈叠瓦状排列、粘贴。22四、常用病历表格格式及要求（门诊、住院病历）231、门急诊病历和留观病历门急诊病历和留观病历门急诊病历书写和管理与2004版基本无区别，只是取消原来的可以用圆珠笔书写，改为蓝黑墨水或碳素墨水书写，如需要复写的资料可以使用蓝或黑色油墨的圆珠笔。建立门诊工作站的医院门诊电子病历直接打印。规定留观患者留观时间原则上不超过72小时，留观病历由按归档病历管理进行保管。24住院病历由实生医师或试用期医师书写，不作为住院病历内容，不归入住院病历。教学医院由教育处管理，供临床教学使用。2、住院病历（俗称大病历）253、入院记录时限要求：入院记录在患者入院后24小时内完成。一般项目：每格必填。年龄应填写实足年龄并注明出生年月，婴幼儿写到月，新生儿写到天。地址:农村记录到村，城镇记录到街道门牌号记录联系方式如电话号码代述者应注明与患者的关系目前国内大多数医院采表格式用电子病历，与住院病历相比，仅仅免去系统回顾和病史摘要。263、入院记录主诉：促使患者就诊的主要症状(或体征)及持续时间。例如：转移性右下腹疼痛半小时特殊情况下，疾病已明确的，住院目的是为进行某项特殊治疗（手术、化疗）者可用病名，如：白血病患者入院定期化疗。一些没有症状（体征）的实验室检查异常也可以直接描述如“发现血糖升高1个月”。语言简明精练，不超过1~2句，＜20字。能导致第一诊断。273、入院记录现病史围绕主诉进行描写，与主诉相关相符主要内容应包括：（1）发病情况：记录发病时间、地点，发病缓急、前驱症状、可能的病因或诱因。（2）主要症状的特点：应包括主要症状的部位、性质、持续时间及程度。（3）病情的发展与演变：包括起病后病情是持续性还是间歇性发作，是进行性加重还是逐渐好转，缓解或加重的因素等。（4）伴随症状：各种伴随症状出现的时间、特点及其演变过程，各伴随症状之间，特别是与主要症状之间的相互关系。记载与鉴别诊断有关的阴性资料。（5）诊疗经过：何时、何处就诊，作过何种检查，诊断何病，经过何种治疗，药物剂量及效果。28（6）患者提供的药名、诊断、手术名称记录时要加引号（“”）以示区别。（7）发病以来的一般情况简要记录：饮食、大小便、精神、体力、睡眠等情况。（8）凡与现病直接有关的病史，虽年代久远亦包括在内。（9）若患者存在两个以上不相关的未愈疾病时，现病史可分段叙述或综合记录。（10）凡意外事件或可能涉及法律责任的伤害事故，应详细客观记录，不得主观臆测。3、入院记录293、入院记录既往史主要内容应包括：一般的健康状况疾病史传染病史预防接种史手术外伤史输血史食物或药物过敏史303、入院记录个人史主要内容应包括：（1）出生地及居留地，有无血吸虫病疫水接触史，是否到过其他地方病或传染病流行地区及其接触情况。（2）生活习惯及嗜好：有无嗜好（烟、酒、常用药品、麻醉毒品）及其用量和年限。（3）职业和工作条件：有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史。（4）冶游史：有无婚外性行为，有否患过下疳、淋病、梅毒史等。313、入院记录行经期天数初潮年龄月经时间(或闭经年龄)月经周期天数月经史、生育史记录格式如下：并记录月经量、颜色，有无血块、痛经、白带等生育情况按下列顺序写明：足月分娩数－早产数－流产或人流数－存活数。并记录计划生育措施。323、入院记录家族史主要内容应包括：（1）父母、兄弟、姐妹及子女的健康情况，有否患有与患者同样的疾病；如已死亡，应记录死亡原因及年龄。（2）家族中有无结核、肝炎、性病等传染性疾病。（3）有无家族性遗传性疾病。如有，病史询问不少于三代家庭成员。婚姻史记录未婚或已婚，结婚年龄、配偶健康状况、性生活情况等。333、入院记录体格检查按系统循序进行书写，必要时用图表示。内容包括：体温、脉搏、呼吸、血压，一般情况，皮肤、粘膜、全身浅表淋巴结，头颈五官、胸、腹、脊柱、四肢及神经系统齐全。专科检查应根据专科需要记录专科特殊情况343、入院记录辅助检查只列入与主要诊断有关的检查结果重点记录本次发病过程中的检查结果各种检查按时间顺序或类型分类列出如果是在其他医院所做检查，应该写明该医疗机构的名称和检查号。353、入院记录诊断初步诊断（书写病历者）入院诊断（主治医师第一次查房48小时内完成）修正诊断（包含入院时遗漏的补充诊断），用红笔书写于入院诊断的下方，并签署修改者姓名、日期。病程记录中有描述记录。诊断应分清主次，按顺序排列：主要诊断→次要诊断→并发症→其他伴发疾病。诊断应尽可能包括病因+部位+病理+临床表现。诊断不明待查的病例：应列出可能性较大的诊断。格式：入院记录.doc364、首次病程记录首次病程记录患者入院后8小时完成。(经治医师或值班医师完成)另页书写，适中位置标明“首次病程记录”内容分三个部分：1.病例特点2.拟诊讨论（诊断依据和鉴别诊断）3.诊疗计划37病例特点拟诊讨论诊疗计划1.对病史、体检、辅检进行全面分析、归纳和整理后写出本病例的特征。2.包括：阳性体征和具有鉴别诊断的阴性症状和体征。3.要求：重点突出，逻辑性强。1.根据病例特点，提出初步诊断和诊断依据；2.对诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析；2.并对下一步诊治措施进行分析。提出具体的检查、治疗措施。4、首次病程记录38首次病程记录书写格式年月日时分首次病程记录病例特点：拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）：诊疗计划：医师签名：395、日常病程记录要求书写人员资质：由经治医师书写，实习医师、进修医师、试用期医师及执业助理医师书写，上级医师要及时做必要的修改、补充并签名。记录时限：对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。对病重患者，至少2天记录1次病程记录。对病情稳定的患者，至少3天记录1次病程记录。会诊当天、输血当天、出院前一天或当天应有病程记录。内容要求：病程记录应根据每一病例的不同特点写出各自特有的临床表现、观察要点、诊疗计划及效果。应重点突出，简明扼要；有分析，有判断；病情有预见，诊疗有计划。避免复制：电子病历避免复制粘贴，重复记录相同内容。40日常病程记录书写格式年月日时分具体内容…………………………………………………………………………