第十三章肌肉骨组织疾病介入治疗护理

1第十三章肌肉骨组织疾病介入治疗护理第一节股骨头缺血性坏死股骨头缺血性坏死(avascularnecrosisoffemoralhead,AIVFH)也称股骨头坏死，它是某些致病因素破坏骨结构，骨组织营养中断、骨细胞死亡，骨小梁破坏，即发生骨坏死。因坏死是在无菌条件下发生的，故也称无菌性坏死。目前全世界患此病者约3000万人，我国约有400万人。最新的调查表明，该病的发生无明显性别差异，任何年龄均可患病。一、概述引起股骨头坏死的因素很多,大体可分为创伤性和非创伤性大类，创伤性的股骨头坏死包括股骨头或颈骨折、髋关节脱位、髋臼骨折或发育不全，髋关节长期慢性累积性损伤等。非创伤性股骨头坏死包括药源性引起的坏死如大量使用激素；长期大量酗酒引起的酒精中毒；其他如血液系统疾病，高血压，糖尿病，长期放射性治疗，减压病，先天性髋关节发育不良等。体格检查会发现4字试验，即患肢盘腿下压呈阳性。X线检查早期无明显表现，当股骨头呈斑点状骨质疏松及囊性变时应怀疑本病。其典型表现为软骨区半月形透亮，出现月牙形的软骨下骨小梁不连续，称为新月征。后期则出现股骨头塌陷、碎裂、骨小梁部分结构变异消失，髋臼与股骨头间隙消失等。股骨头坏死的分期方法较多，根据Ficat的方法将股骨头缺血坏死分为四期。Ⅰ期：Ｘ线平片正常；Ⅱ期：股骨头外形正常，可见囊性和骨硬化表现；Ⅲ期：可见一定程度的软骨下塌陷或股骨头变平；Ⅳ期：关节间隙变窄及髋臼继发退行性变。股骨头坏死目前常见的治疗方法为两种一是保守治疗，为对症处理，如牵引、理疗中西药疗等。二是手术治疗，经保守治疗无效者，可行股骨头置换术、血管植入术等。大多数轻度坏死的病人经过治疗可以治愈，严重者经手术治疗可以缓解疼痛，但功能恢复却不太乐观。介入治疗股骨头坏死因其创伤小，恢复快，较传统手术治疗简便且经济，住院时间短使得病人易于接受。（一）适应证任何原因导致的股骨头缺血性坏死，以Ⅰ、Ⅱ期病人为最佳。（二）禁忌证1．造影剂过敏者。2．化脓性髋节炎、类风湿性关节炎并且股骨头坏死者。3．活动性出血者、出凝血功能异常。4．重症高血压者，血压大于180/100mmHg者。（三）手术方法1．病人准备：血管性介入常规准备。2．器械和药品准备：导丝、导管、穿刺针、高压注射器、动脉注射泵等。生理盐水、利多卡因、肝素纳，溶栓药物（如尿激酶）、扩管药物（如复方丹参、盐酸川芎嗪氯化钠等）3．手术步骤：常规消毒、铺巾、局麻后，采用Seldinger穿刺技术，经对侧股动脉将5FCobra导管送入患侧股深动脉中。在DSA系统的监视引导下，经股动脉插管超选择送入旋股内、外动脉、闭孔动脉，注入非离子型造影剂行血管造影。证实导管进入靶血管后，经导管将定量的罂粟碱、尿激酶、复方丹参液和低分子右旋糖酐等扩管，溶栓药物用盐水稀释，溶解后缓慢注入。尿激酶、复方丹参液具有溶栓，扩张血管改善微循环等作用。超选择插管，可以使药物集中于病变部位，促进坏死骨的吸收，新骨的产生。术毕后，包扎伤口，回病房后连续24～48小时用动脉微量注射泵向导管内交叉灌注扩管、溶栓药物。完毕后，再次造影观察血运情况，比较注药前、后股骨头的血供情况（图13-1，图13-2）。拔出介入导管，穿刺点加压包扎后，送入病房平卧24小时。2图13-1右侧股骨头无菌性坏死图13-2将导管插至旋髂动脉内，灌注活血药。二、护理（一）护理评估1．病人疼痛和跛行程度。2.病人全身状况和局部症状。3．病人及家属对疾病的认知状况。（二）护理问题1.疼痛：与股骨头缺血、坏死有关。最早期典型的表现为髋部疼痛，并向膝关节或臀部放射。疼痛可呈持续性或间歇性，活动多了即疼痛，休息则可缓解。2．活动无耐力：跛行，与疼痛有关，其特点是患肢不敢负重踩地，患肢短缩，患髋内收。3．髋关节活动受限：主要表现为患侧髋关节活动不灵活，以外展和内旋受限为主。关节僵直，抬腿不灵活。与髋关节功能逐渐受限、疼痛加剧、肌肉萎缩有关。4．自理能力缺陷：与疼痛，关节能力受限，髋关节功能丧失而致残有关。5．知识缺乏：缺乏介入治疗和疾病的护理知识。三、护理目标1.减轻疼痛。2.减轻焦虑。3．加强病人的自我防护能力。34．预防术后并发症的发生。5．指导功能锻炼，促进肢体康复。（四）护理措施1．术前护理（1）按介入术前护理常规，术前当日留置导尿。（2）心理护理：病人因多方治疗无效、疼痛功能障碍逐渐加重，出现焦虑、烦躁等情绪反应。护士应主动关心病人，了解病人的基本情况，主动介绍治疗方法，消除其紧张情绪，使病人积极配合治疗。（3）卧床休息，减少负重：是治疗股骨头坏死过程中的一项重要原则，出行可借助拐杖、手杖、轮椅、减少下肢负重。（4）生活护理：病人因活动受限，所以应在生活上多给予照顾，并指导其自理能力的锻炼。（5）饮食护理：给予清淡、高钙饮食，禁烟、酒、油腻辛辣刺激性饮食。多食蛋类、黄鱼、肝、豆制品、水果，蔬菜。因卧床时间较长应防止便秘，进食可少量多餐并经常按摩腹部，促进肠蠕动。2．术中护理（1）建立静脉通道，保证药物的及时使用。（2）严密观察生命体征变化及病人对药物的反映情况，询问病人有无不适。配合医生进行抢救。3．术后护理（1）按血管性介入术后护理常规，24小时穿刺肢体应减少活动，卧床休息，避免患肢负重。（2）防止泌尿系感染：病人术后因不能下床活动一般需留置导尿管2～3天，要防止继发感染。1）观察尿量，颜色、性质，并给予记录。2）妥善固定引流袋，及时排放，防止逆流，每天更换一次。3）鼓励病人多饮水。（3）遵医嘱溶栓治疗：介入手术后，患肢动脉推注尿激酶加复方丹参液用药24～48时左右。应用导管动脉内给药的主要目的是改善患骨的血液供应，增加侧支循环，使坏死骨质加快吸收形成新骨。因此，溶栓治疗中给药至关重要。1）护士应准确配制所给各种药物浓度，严格掌握给药顺序、速度。2）观察病人有无出血倾向。3）在进行动脉推药的过程中应注意保持动脉泵的通畅，防止导管弯曲折叠，防止动脉回血堵住针头。避免活动导致针头脱出。（4）术后24小时指导病人在床上进行适当的功能锻炼。（5）并发症的观察及护理1）穿刺部位的出血和血肿：原因多为穿刺点加压时间不够、溶栓药物使用剂量过大及提早活动等。①可延长加压包扎的时间，患肢制动24～48小时；②严格控制溶栓药物的剂量。如出现出血情况立即压迫止血。血肿一般可自行吸收或48小时后局部热敷，加快其吸收。2）褥疮的预防，病人长期时间平卧，骶尾部受压易发生褥疮，应保持床单清洁、干燥，及时为病人更换污染被服，经常检查皮肤受压情况，并按摩受压部位，促进血液循环。（五）健康教育1．给予病人及其家属心理支持，鼓励其战胜疾病的信心，保持乐观态度，积极配合治疗。2．饮食指导：加强营养，给予清淡、高钙饮食，禁烟、酒、油腻辛辣刺激性饮食。多食蛋类、鱼肉、肝、豆制品、水果，蔬菜。应卧床时间较长应防止便秘，进食可少量多餐并经常按摩腹部，促进肠蠕动。3．防止剧烈运动，防止扭伤，跌伤，以避免股骨头新的损伤。4．要经常用手杖以减少负重（拄拐半年到一年），减少步行活动，到骨修复正常。5．坚持遵医嘱用药：口服阿斯匹林、维生素AD丸，维生素C、钙剂、丹参等药物1年左右，以加强疗效。不能滥用其它治疗药物和手段。6．功能锻炼，其目的是为防止关节僵直、肌肉萎缩、改善患肢关节的功能状态，重塑坏死的股骨头。（1）锻炼要在接受治疗并使病情稳定后，在专业医护人员指导下进行，否则会加重股骨头的破坏。（2）功能锻炼需循序渐进，不能操之过急，不能半途而废，也不能时断时续。（3）功能锻炼中出现磨擦音或骨片交锁，轻微疼痛，均属正常反应，稍事休息就会缓解；但如果疼痛剧烈，则4应适当减少活动数和活动幅度。功能锻炼方法如图：蹬空屈伸法：病人仰卧位，双手置于体侧，双下肢交替屈髋屈膝，使小腿悬于空中，像蹬自行车行驶一样的运动５-１０分钟，以屈曲髋关节为主，幅度、次数逐渐增加。（如图一）抱膝法：病人取仰卧位，伤肢屈髋、屈膝，双手叉指合掌抱住胫骨近端前方，反复屈肘向上拉与主动屈髋运动相结合，加大屈髋力量及幅度，持续活动３－５分钟，次数、幅度逐渐增加。（如图二）屈髋分合法：病人仰卧位，足不离床面，尽量屈膝屈髋，双手置于胸前。用双足跟交替为轴，旋转外移至最大限度立稳，然后以双足为轴心，双膝作内收、外展、内旋、外旋活动５－１０分钟以外展为主，幅度逐渐增加。（如图三）（图四）患肢摆动法：取仰卧位，双下肢伸直，双手置于体侧，患肢直腿抬高或抬高到一定限度，作内收、外展活动５－１０分钟。（如图四）内外旋转法：病人取仰卧位，双下肢伸直，双足与肩等宽，双手置于侧体侧，以双足跟为轴心、双足尖及下肢作内旋、外旋５－１０分钟，以功能受限严重一侧为主。（如图五Ⅰ—图五Ⅱ）（图五Ⅰ）（图五Ⅱ）屈髋开合法：病人仰卧位，屈髋、屈膝，双足并拢踩在床上，以双足下部为轴心，作双膝内收、外展活动５－１０分钟，以髋关节功能受限严重为主，幅度、次数逐渐增加。（如图六）（图六）（图七）开合法：病人取俯卧位，双膝与肩等宽，下肢伸直，双手置于胸前上方，然后屈膝９０°，以双膝前部作轴心，作小腿内收、外展活动５－１０分钟，以髋关节功能严重一侧为主，幅度、次数逐渐增加（如图七）后伸法：病人俯卧位，双下肢伸直，双手置体侧，患肢后伸活动５－１０分钟，幅度、次数逐渐增加。（如图八）（图八）（七）3-6个月拍片复查一次，不适随诊。（刘婷，肖书萍）图一图二图三图四图五I图五II图六图七图八5第二节腰椎间盘突出症介入治疗腰椎间盘突出症（intervertebraldischerniation）是由于腰椎间盘髓核、纤维环及软骨板退行性变后，在重力的作用下，腰椎间盘内增高的压力作用于髓核，促使其通过纤维环或软骨板的薄弱处向外突出并压迫神经根或脊髓，产生的一系列神经根性痛及功能障碍等临床表现，为骨伤科的常见病，在日常门诊病人中占有相当的比例。多见于20～40岁的青壮年，男性多于女性。一、概述椎间盘突出多发于腰4～5椎间盘之间和腰5～骶1椎间盘之间，约占95%左右。发病主要原因是椎间盘自身的退变、遗传因素（先天畸形）、肿瘤转移或遭受外力等因素，致使椎间盘脱变、破裂后刺激或压迫脊髓、血管或神经根，导致病人出现局部疼痛、单侧肢体痛、肢体麻木、间歇性跛行、马尾综合征；体检脊柱出现侧弯、病变的腰椎间盘棘突旁有放射性压痛、腰部活动受限、肢体肌肉萎缩、患侧膝反射及跟腱反射减弱或消失、直腿抬高试验呈阳性等；CT和MRI征象可见腰椎间盘后缘变形、硬膜囊受压移位、硬膜外间隙中的软组织密度影、突出的髓核钙化、相邻椎体边缘骨质增生硬化。由于病人病程较长，神经根局部长期受压，导致神经根本身的纤维和血管缺血缺氧，累及其支配区域出现麻木等异常感觉。该病起病急、病程长、痛苦大，严重的可影响日常生活工作。目前治疗主要以药物疗法、牵引治疗、物理治疗、针灸治疗、封闭治疗等。但疗程一般较长，且只能短时间改善症状，达不到根本治疗目的。腰椎间盘突出症介入治疗是在大型介入X线机的监视下，通过专用导针穿刺的方法，将一种能溶解椎间盘而对神经、硬膜囊、骨骼等其它组织无溶解作用的特异物质注入到突出的椎间盘周围，使椎间盘溶解、吸收，从而解除其对神经根压迫，使其症状消失，从根本上达到治疗腰椎间盘突出症目的。（一）适应证1.CT或MRI明确诊断为腰椎间盘突出，并有相应的临床症状。2.突出的腰椎间盘压迫神经根，引起坐骨神经痛，肢体痛比腰痛更严重者。3.影像学检查腰椎间盘突出或膨出为主的压迫因素，且突出部位与临床症状相符合者。4.临床症状很明确，如持续性坐骨神经痛和腰痛；直腿抬高试验阳性，经保守治疗8周以上，效果不明显或症状缓解后又复发者；表现在神经系统的损伤为皮肤感觉异常、肌肉萎缩、肌力下降、肢体温低等。5.病史虽短，但疼痛剧烈，下肢感觉运动障碍，严重影响日常工作和生活，且病人迫切要求缓解病痛。（二）禁忌证1.既往有腰椎外科手术史。2.椎管内有腰椎间盘游离块或游离的骨片，腰椎间盘钙化，或髓核突入椎管内。3.各种类型的骨性椎管狭窄，严重的骨质关节增生退变，病变区域椎间隙变窄及黄韧带肥厚。4.腰椎间盘突出合并有椎体、椎管肿瘤或结核等病变。5.穿刺部位有软组织感染。6