腹腔镜技术的现代进展

1腹腔镜技术的现代进展夏恩兰腹腔镜技术作妇科手术的一场革命，经历了近二十年的飞速发展，如今已经是成熟的，对某些疾病甚至是定型的临床技术。腹腔镜的全方位检查，直观，图象放大，融诊断和治疗为一体以及可以多次应用等特点，为其他妇科诊疗方法所不可替代，因而在现代妇科诊治工作中占有十分重要的地位，在妇科腹腔镜的发源地－法国克莱蒙费朗大学医学院，内镜手术占全部妇科手术的95％，其中主要是腹腔镜手术。多年来腹腔镜专家和生产内镜的工程师们不断开发新器械，探索新技术、使腹腔镜技术的发展日新月异。现将近年来腹腔镜技术的临床应用进展概述如后。一、腹腔镜器械设备近年来，器械设备不断完善，使手术易于进行，提高了手术的安全性。1，生育镜(fertiloscopy):将生育镜经阴道置入有水的盆腔，可彻底检查输卵管、卵巢和盆腔腹膜，并可作活检，分解粘连，切除卵巢囊肿，卵巢打孔和汽化子宫内膜异位症病灶，并可同时用输卵管镜分离管腔内的粘连，检查输卵管的通畅度。Watrelot用此镜研究不孕症350例，认为多数病人可避免腹腔镜手术。2，显微腹腔镜：其直径仅2mm，Garcia报告16例应用情况，与标准腹腔镜(10mm)34例绝育比较，平均手术时间，费用及住院日均无显著性差异，但显微腹腔镜的术后不适明显少于用标准腹腔镜者，满意度也较好。3，门诊可弯曲穹窿镜(officeflexibleculdoscopy,OFC)：Ross报告22例有妇科或不孕问题的患者，清醒状态下用镇静剂，膝胸卧位，使肠管向膈肌垂落，可弯曲穹窿镜自后穹窿置入，后穹窿隆起说明镜体已安全进入盆腔，后穹窿无隆起者腹腔镜显示后穹窿有严重病变。可弯曲镜显示盆腔全景，能全面检查子宫、卵巢、输卵管和盆腔的前、后及侧壁，从输卵管口注入热盐水，检查其远端通畅度，易于观察子宫内膜异位症病灶、盆腔粘连和卵巢结构。他认为OFC可在门诊安全评价盆腔情况，不孕问题，并作简单手术。4，特制的叉子：用于巨大肌瘤LAVH的阴道步骤，在打开前后穹窿后，2可用此叉将肌瘤叉住钩出，然后剔除肌瘤，牵出子宫。Birlian报道96％可以完成，手术时间45～60分钟。5，举宫器：Rumi举宫器简化了腹腔镜全子宫和双附件切除术(TLH－BSO)，术中不用窥器，代之以宫颈前唇缝线牵引，其游离端便于置放举宫器的宫颈杯，手术开始用Endo-GIA使子宫和附件游离，双极电凝子宫动脉，Rumi-Koh举宫器能显示子宫和宫颈与阴道的自然界限，非常便于将其分离，并使输尿管远离穹窿切缘，最后用双极电凝切除附件，留下骨盆漏斗韧带。Lissak认为用Rumi举宫器行TLH－BSO术安全、易行，易学，手术时间缩短。6，双极剪：Zaccoletti治疗37例盆腔深部子宫内膜异位症，8例(21.6％)肠管浸润，8例(21.6%)侵及输尿管，用新的双极剪切除了全部深部纤维结节异位灶，随访18个月，11例(78.6%)疼痛消失，2例(14.3％)症状无变化，1例(7.1％)疼痛加重。他认为双极剪似乎是安全和有效的去除深部异位病灶的器械，包括严重侵及肠管和输尿管的病例。7，有抓、凝、切三项功能的永久性5mm双极钳：减少了更换器械的时间，节约了用一次性器械的费用，因其为即将问世的第一份产品，尚无使用报告。8，可视套管针：套管针上带有镜片，在穿刺过程中可看到刺入路径的组织，避免意外损伤。Semm回顾分析15,000例腹腔镜手术，用可视套管针操作使并发症下降到0.012％。9，设备的进步和新技术影响子宫内膜异位症(EMS)的诊断：Purraghschband报告1991～1995的病例为Ⅰ组，2,371例，EMS的频率为5.1％，(121人)，1996～1998为Ⅱ组，2,995例中776例(25.9%)患此症，Ⅱ组不孕妇女EMS占46.3％(97/216)，其诊断率高于Ⅰ组，后者占34.2%(55/161)。认为腹腔镜是诊断不孕症EMS的重要方法，也是诊断生育妇女EMS的重要方法。二、腹腔镜诊断方面的应用1，Asher-Walsh报告Ⅳ级以上的EMS中44.78％(30/67)侵及阑尾，均切除。32，Albuquerque用腹腔镜为1,802例无主诉妇女进行绝育时，发现20.76％盆腔有异常，其中11％EMS，5.5％大网膜粘连，4.1％子宫肌瘤。3，EMS与间质性膀胱炎(IC)：Seitzinger(1999)报告200例有慢性盆腔痛，经期加重/或膀胱刺激症状，作膀胱镜检查和腹腔镜切除或电灼内膜异位灶，有136例真阳性(＋IC，＋EMS)，32例真阴性(－IC，－EMS)，1例假阳性(＋IC，－EMS)，31例假阴性(－IC，＋EMS)，31例假阴性中28例IC前EMS无活性，认为IC可预测活动的EMS。4，从非孕妇急腹痛100例腹腔镜手术看急诊室的诊断准确性：Weisz报告术前临床诊断的准确率为56％，诊断准确率高的有卵巢囊肿(82％)和黄体出血(80%)，卵巢扭转最低(44％)，卵巢囊肿和粘连是最常见的意外发现，认为急诊室应警惕准确诊断的困难。三、手术的远期预后及评价1，腹腔镜卵巢切除术后卵巢残余综合症：Nezhat报告15例，8例双极电凝处理骨盆漏斗韧带，4例线圈结扎，2例钛铗挟持，1例缝合，除1例外均因EMS而切除卵巢，1例术后有严重盆腔粘连，9例盆腔B超发现囊性残余组织，1例CT发现，1例CT和B超发现腹腔包块，腹腔镜见所有患者均有良性卵巢囊肿或组织，再次术后11例疼痛完全消失，4例部分缓解。作者认为术时应谨慎从事，将卵巢自盆腔完全切除，可减少此综合症的发生。2，腹腔镜膀胱颈悬吊术(Burch)的预后：Bajzak随访5年，效果与开腹Burch相同。3，Burch手术5年经验：Ross报告87例张力性尿失禁(GUSI)，37～83岁，31例(38％)曾作过1次或多次膀胱修补，73％24小时内排尿，70％24小时内出院，1例膀胱切开，3例复发需进一步治疗，认为Burch术是GUSI的有效处理方法，与开腹相同。4，腹腔镜膀胱颈悬吊(Burch)术：Pregenzer报告50例,平均出血25ml(20～100ml)，平均手术时间30分钟(17～45分钟)，随访24个月，49例满意，成功率98％。认为腹腔镜Burch术是快速和有效的治愈张力性尿失禁的手术方法，比开放手术病率低，住院和康复时间短。5，腹腔镜次全子宫切除术(CISH)和腹腔镜全子宫切除术（TLH）的远期预后比4较：Levine报告100例，因脱垂、肌瘤12周，宫颈非典型增生，宫颈癌手术施术，同期39例CISH，61例TLH，无开腹，均24小时出院，平均出血量各为143ml和137ml，平均手术时间和子宫体积各为91.5分钟(50~150分钟)、172克(50～330克)和105分钟(70～240分钟)、144克(45～357克)，TLH有2例膀胱切开，两组恢复正常工作的时间均为3周，恢复性生活的时间CISH为术后3周，而TLH为术后5周，认为两者均可安全，有效的切除子宫，TLH的并发症直接来自切除宫颈，如果宫颈并非必须切除，则CISH是易于进行的技术，且并发症少。6，腹腔镜子宫肌瘤剔除术（TLM）的预后：Ferrari报告256例，指征：有症状的盆腔包块55％，药疗无效的子宫出血(18％)，慢性盆腔痛(20％)和不孕(6.6%)。多数肌瘤(78.5％)4cm，53.9％为壁间，平均手术时间96.2分钟，9例出血300ml，5例(2.5％)中转开腹，1例(0.5％)因血腹需腹腔镜二探，无需输血者，平均血色素下降1.48±0.9g/dl，4例术后发热(39°)。认为TLM从技术上看是安全的。7，TLM后妊娠：Dubuisson报告296例98例妊娠145次，100次分娩，58％阴道分娩，42％剖宫产，3例子宫破裂，提出TLM需要精细的技术和宫壁的良好修复，医师应有丰富的经验，以减少子宫破裂的危险。8，TLM前GnRH－a的应用效果：Hemandez-Denis报告22例壁间肌瘤，术前2月每日肌注2次那发瑞林(nafarelin)200g，肌瘤体积减少47％，平均手术时间170分钟，无明显并发症，无需输血者，无中转开腹者，无再次入院，平均出血130ml，剔除肌瘤无困难，术后住院2.3日。认为TLM前那发瑞林的应用能有效的缩小肌瘤体积，减少术中出血。9，TLM代替子宫切除：Kakossian报告150例子宫肌瘤愿保留子宫者，平均子宫大小为14周，平均肌瘤大小为6cm，肌瘤剥除后，仔细缝合肌壁1～2层，肌瘤粉碎取出。平均手术时间2小时40分钟，平均出血量135ml，除5例外均于24小时内出院，3例中转开腹，1例输血，1例麻痹性肠梗阻，随访多数术后第一、二次月经量多，以后减少至正常范围，疼痛缓解，术后子宫较正常大，6个月内逐渐缩复至正常范围内，3例(2％)肌瘤及症状复发，再次TLM，无需子宫切除者。认为TLM是希望保留子宫的替代子宫切除方5法。10，修复了的内膜异位症可能引起慢性盆腔痛：Malek报告160例22～48岁妇女，手术治疗0～8次，病灶2～6处，因慢性盆腔痛和/或不孕6个月～10年作腹腔镜，镜下病灶外观为白色不透光聚焦样腹膜结构，常有血管扭曲，腹膜皱襞或圆形腹膜缺损，用活检钳将病灶提起，然后进行较大的腹膜切除，必要时双极电凝止血，钝锐分离至病灶完全切除，64例(40％)的子宫内膜异位症有阳有阴，96例(60％)全是阴性，一些病变已明显修复，例如纤维化，间质细胞增生，包涵性囊肿和慢性浸润，但无子宫内膜异位症，1例术后5日患腹股沟脓肿，需切开引流，随访3个月至4年，11例(6.8％)虽用亮丙瑞林6个月，症状亦无改善，需要再次腹腔镜切除，149例术后6周症状迅速改善，5例长期有症状者术后6个月完全恢复。认为子宫内膜异位症病灶经药物，电凝或自愈，可继续引起症状，完全切除可缓解症状。11，TLH术后低危病人用与不用抗生素术后感染的比较：Nezhat报告375例中338例低危病人为研究对象，预防性抗生素为术前2小时单次静脉注射1克cefazolin，对头孢类或青霉素过敏者用azithromycin。登记术后6周的感染与并发症，266例(79％)用了预防性抗生素，72例(21％)未用，两组的子宫切除的手术指征、分类和手术情况有可比性，感染的频率两组相同。认为对选择的病例，腹腔镜子宫切除不用抗生素是安全的。12，TLM术后不孕症预后：Rossetti报告23例，剔除肌瘤平均5±2.1cm(1～9cm)，平均剔除2.38±2.1个(1～9个)，宫内妊娠率65.21%、6例有其他不孕原因合并肌瘤，其中2例怀孕(33.3％)，17例无其他原因，13(76.4％)怀孕，15例妊娠中14例自然怀孕，1例IVF，8例剖宫产，4例自然阴道分娩，2例过期流产，1例胎盘问题28周剖宫产，新生儿死亡。认为腹腔镜肌瘤剔除的妊娠率与开腹手术相同。13，TLM和开腹剔除肌瘤(TARM)后子宫肌瘤的复发率：Rossetti报告79例肌瘤，症状有不孕，盆腔痛，复发性月经过多，40例随机腹腔镜手术，39例开腹手术，术者的经验相同，术前和术后15天，以后每6个月，直到40个月行B超检查，两组术前临床情况，肌瘤体积，肌瘤数目相似，研究结果，开腹组9例(22.5%)，腹腔镜组10例(26.3%)肌瘤复发，P=0.83，认为两法6无区别。14，肥胖病人子宫切除路径的评价：Sabella报告450例，行阴式全子宫切除术（TVH），腹式全子宫切除术（TAH）或腹腔镜辅助阴式子宫切除术（LVAH），34.4％肥胖(BMI27～31)，33.1％为病态肥胖(BMI31)，LAVH组的术前合并症(11％)略高于TVH(4%)和TAH(6%)，正常体重妇女(BMI27)和病态肥胖妇女手术合并症无显著差异，肥胖妇女TVH的手术危险最低(P0.006)。认为各种子宫切除方式都是安全的，与BMI无关，因此，手术路径取决于病变和产次。15，腹腔镜处理卵巢皮样囊肿：Vignali报告102例，98例切除囊肿，4例输卵管－卵巢切除，囊肿平均大小6.8