质子泵抑制剂临床应用不良反应药师监护要点

累及器官病症主要表现发生时间主要品种高危人群临床处理及监护建议胃肠道系统胃肠道不适反应腹痛、腹胀、腹泻、恶心、口干、消化不良、便秘服药后短期内即可出现各种品种不需停药，停药后可自行缓解。消化不良，加重胃排空延迟服药后短期内即可出现基础胃排空缓慢的患者如糖尿病、帕金森综合征及功能性消化不良患者1、对于接受胰岛素治疗的糖尿病患者使用PPI可因为排空延迟导致胰岛素起效与营养物质释放进入小肠的时间之后，从而可能导致反复的低血糖发作。2、服用左旋多巴治疗帕金森综合征患者用PPI治疗可能因为胃排空延迟导致左旋多巴向小肠转运受抑制从而影响其在小肠的吸收，因而可能导致症状波动或加重。过敏反应低血压、意识丧失、过敏性休克、皮肤白细胞碎裂性血管炎、血管性水肿、面部水肿、荨麻疹、支气管痉挛症状、瘙痒、咳嗽和哮鸣等过敏症状一般在口服用药20分钟至数小时、静脉用药几分钟内即可发生奥美拉唑、泮托拉唑和兰索拉唑均为苯并咪唑类衍生物,它们之间存在交叉过敏反应有PPI类过敏史者治疗原则：使用抗组胺药（如扑尔敏等）、糖皮质激素（如强的松等）、维生素类药（如维生素B6和维生素C）等。肝脏系统肝酶上升肝炎、肝功能不全上腹痛加剧、厌食和眩晕、ALT\AST升高服药后数天即可发生奥美拉唑、兰索拉唑、泮托拉唑肝脏严重受损患者1、老年患者和轻、中度肝损害患者使用无需调整用药剂量。2、肝脏严重受损患者不能长期大剂量应用PPI，定期检查肝功能，用药期间可辅助使用护肝类药物，AST、ALT升高时应立即停药。肌肉系统多发性肌炎和横纹肌溶解症肌肉酸痛，无力恶心呕吐，酱油色尿用药后短期内即可发生，现有报道较少。奥美拉唑埃索美拉唑同时服用具有横纹肌溶解不良反应的药物如他汀类、达托霉素等药物的患者低钾血症是肌溶解的诱发因素。因此，许多引起低钾血症的药物可引起肌肉损害，特别是有其他易感因素同时存在时，更易发生。致急性钾丢失的药物如两性霉素B、强利尿剂、轻泻剂类、甘珀酸(生胃酮)和长期用甘草酸可引起横纹肌溶解症。质子泵抑制剂临床应用不良反应药师监护要点血液系统粒细胞减少、血小板减少、中性粒细胞减少、贫血等乏力、倦怠用药后短期内即可发生奥美拉唑、泮托拉唑、埃索美拉唑长期或大量使用PPI时应勤查血常规，遇到不明原因的白细胞减少时应考虑可能为该药引起，及时停药并作相应的对症治疗。神经系统视觉异常盲点、视物模糊用药后短期内即可发生奥美拉唑，雷贝拉唑尤其是对心血管系统不稳定的危重病人长时间连续使用时上述情况易发生；对于驾驶和从事高空作业的患者使用PPI要特别注意，以免造成严重的危害。接受PPI静脉治疗的患者在滴注过程中发生失明和其他一些视觉障碍，如盲点、视物模糊等时应及时停药精神错乱精神恍惚，语无伦次，定时定向力障碍。头痛、头晕、乏力、耳鸣、嗜睡、失眠、焦虑、足麻木等副作用。用药短期内即可出现奥美拉唑雷贝拉唑有神经系统疾病的患者，老年人停药，1~2天即可恢复。内分泌系统内分泌紊乱男性可表现为兴奋、阴茎持续勃起，重者导致阳痿、乳腺组织增生；女性表现为月经紊乱、量多且持久用药短期内即可出现奥美拉唑，兰索拉唑较多出现症状后立即停药，短期内即可恢复，再次服用，可能会再次出现不良反应。泌尿系统间质性肾炎不同程度的发热、皮疹、腰部不适或腰痛,夜尿增多或少尿,个别患者伴有食欲下降、恶心、呕吐等胃肠道反应,有或无颜用药后3个月即可发生奥美拉唑埃索美拉唑雷贝拉唑泮托拉唑肾功能不全者和老年患者1、一旦出现上述症状或体征应立即停药。对大多数患者而言,停用PPI4～8周后肾功能可以恢复,而如已经进入慢性肾衰竭阶段,只能采用替代治疗方法2、由于肾损害的症状无特异性,且肾脏功能障碍的诊断须靠肾组织活检确诊,因此,服用PPI的患者,特别是老年患者,在服药前几周内或剂量加大时,尤其当出现过敏症状和体征,如皮疹、发热、嗜酸性面及下肢水肿,实验室检查发现血中嗜酸性细胞增多、脓尿、蛋白尿、血肌酐及尿素氮与服药前比较增加明显,血色素明显下降细胞增多、关节痛或非特异性不适时,应进行尿样显微镜检查和肾功能监测,若其中1项或2项均异常,应停用PPI。3、严重肾功能不全者禁用。肠道感染，如结肠炎、梭状芽孢杆菌腹泻一日数次、连续多日的严重水样性腹泻短期、长期(12个月)使用兰索拉唑奥美拉唑结肠炎患者；长期(12个月)服用以及合并有以下引起CDAD的高危因素者：抗生素治疗、有基础慢性病患者、住重症监护病房、长期住院、与艰难梭状芽孢杆菌感染患者住同病房、高龄、应用免疫抑制剂、近期手术治疗、应用抗寄虫药,其他如放置鼻饲管,胃肠刺激物和灌肠剂的应用等1、接受替硝唑、甲硝唑、氟哌酸等药物的抗腹泻治疗无效。需停用PPI，不经抗腹泻治疗,腹泻症状在24小时至1个月内消失。2、有的患者再次使用PPI后,结肠炎复发。因此患有结肠炎的患者建议避免使用。3、日益增多的证据表明酸抑制会增加肠道细菌感染的几率，因此对于免疫抑制患者及慢性病患者需长期服用PPI时应仔细权衡其利弊。4、服用PPI期间发生严重肠道感染时，需停用PPI。嗜铬细胞增生、胃底腺息肉主要是长期服用后发生，但发生率不高。对疑有恶性肿瘤伴发胃溃疡者，必须排除恶性病变后再应用；1、抑酸治疗会使患者循环血液中胃泌素含量升高，但是这种影响在服药三个月内是轻微的、很有限的，不必过度担心。2、长期服用此药的病人,建议至少每年进行一次胃镜检查。且似乎没有癌变倾向.幽门螺杆菌阳性患者患有家族性腺瘤性息肉病的患者3、检查如发现有类癌形成，不要急于采取套扎或其他手术方法，应在病情许可的情况下适时停药观察。4、对患有家族性腺瘤性息肉病的患者可加强这方面监测。5、建议在接受长期PPI治疗之前根除幽门螺杆菌。骨质疏松髋骨、腕骨、脊骨骨折、低钙血症、手足抽搐骨折风险主要出现在使用质子泵抑制剂至少一年或使用高剂量质子泵抑制剂的患者中长期、大剂量使用PPI；接受血液透析治疗的患者服用PPIs治疗可导致骨密度的降低；在老年患者中，同时应用PPI可降低阿伦磷酸盐抗髋部骨折的保护作用，且呈剂量依赖。1、尚不支持在长期接受PPI治疗的患者中常规服用药物预防骨折或进行骨密度筛查。但是对于骨质疏松或服用皮质激素等高风险患者，需重点关注2、对于应用NSAID治疗同时应用PPI预防胃黏膜损伤的患者，特别是绝经后女性及老年人长期应用PPI时应特别予以注意。当为这些服用PPI的患者处方钙剂时，应选用可溶性钙剂如枸橼酸盐和碳酸钙。低镁血症手足抽搐、惊厥、震颤、心房颤动、室上性心动过速、QT间期异常。低镁血症还可使甲状旁腺激素分泌受损，导致低血钙成人患者在服用PPI至少3个月后发生低镁血症，多数服药1年以后发生。更多病例是服用5年以上的，1、有以下疾病患者：胃肠道疾病、急性胰腺炎、晚期肝硬化、大量腹水等。2、有内分泌代谢因素者：糖尿病、甲状腺功能亢进、甲状旁腺功能亢进、醛固酮增多症。3、同时服用以下药物者：利尿剂、洋地黄、糖皮质激素、镇静剂、抗生素(如庆大霉素、四环素)等。4、患者同时存在以下情况：接受血液透析、长期肠道外补液而未补镁、术1、约四分之一的患者服用镁补充剂未改善低血镁水平，须同时停用PPI。停用PPI后，患者血镁水平恢复正常的中位时间为1周。2、一些患者再次使用PPI后低镁血症再次出现，出现低镁血症的中位时间为2周。3、患有冠心病、心律失常、心力衰竭、高血压以及糖尿病的老年患者中如果发生低镁血症，很危险，因此需重点关注。4、已有低镁血症或正在服用地高辛、利尿药及其他可能降低血镁浓度的药物应提前告知医务人员。5、因为低镁血症可能引发严重不良反应;髓袢利尿药(呋塞米、布美他尼、托拉塞米和依他尼酸)和噻嗪类利尿药(氯噻嗪、氢氯噻嗪、吲哒帕胺、美托拉宗)单用或联用其他抗高血压药(如β受体阻滞剂、血管紧张素受体拮抗剂、血管紧张素转化酶抑制剂)时可能引起低镁血症，均不应与PPI联合应用后胃肠减压致镁丢失。维B12缺乏目前还没有报道关于服用PPI导致维B12缺乏而引起神经方面的病变。但是有个案报道由其引起的巨红细胞贫血。主要是长期服用奥美拉唑大多数患者在正常饮食情况下不会出现有临床意义的维B12缺乏。奥美拉唑慢代谢者、幽门螺杆菌阳性胃炎、伴萎缩者以及长期大剂量服用者,老年和长期营养不良者，PPI才会对维B12吸收产生影响。1、临床治疗中不建议进行常规筛查，但是长期服用PPI的老年患者和长期营养不良者可以进行适当的筛查。2、如果在高危人群中筛查出维B12缺乏，由于内因子分泌功能仍然是完整的，因此不必肠道外补充维B12，只需口服即可。铁缺乏没有数据显示长期服用PPI会造成有临床意义的铁缺乏。主要是长期服用患有遗传性血色素沉积症患者及患有铁超负荷相关疾病患者。Hutchison等的研究间接证明了PPI对铁离子吸收的干扰。他们将PPI用于血色病的治疗,显著减少了患者非血红素铁的吸收,且接受治疗的患者平均所需的放血量每年从2.5L减少为0.5L。目前还没有足够的证据支持在长期接受PPI治疗的健康患者中进行常规铁缺乏的筛查社区获得性肺炎免疫抑制患者、老年患者、吸烟者、慢性阻塞性肺疾病患者以及存在肺炎易感因素的患者1、若患者的确有使用PPI的指针，则有肺部疾病的患者仍然应接受PPI治疗。2、对于一些免疫抑制患者、老年患者、吸烟者、慢性阻塞性肺疾病患者以及存在肺炎易感因素的患者应该每年接受流感疫苗的预防。