血气分析标本采集与参数分析

血气分析标本采集与参数分析ICU朱秋蕾血气分析标本采集一、目的：正确采集血标本，进行有效血气分析。二、适用范围：1、各种疾病、创伤、手术所导致的呼吸功能障碍者。2、使用机械辅助呼吸的患者。3、心肺复苏后需继续监测的患者。三、操作步骤1、准备物品，专用动脉采血针、橡皮塞、常规无菌注射盘。2、选取专用动脉采血针(或用注射器抽取大于250U/ml肝素液0.2ml，转动针栓使整个注射器内均匀附着肝素后，针尖向上推出剩余液体，确保注射器内无液体无泡残留)。3、选动脉穿刺部位（桡动脉、肱动脉、股动脉搏动最明显处），用2%碘酒、75%乙醇消毒穿刺部位和操作者左手食指、中指。4、用左手食指和中指固定动脉，右手持注射器与皮肤呈45度穿刺（股动脉穿刺采血则垂直进针），穿刺成功则血液自动流入针管内，颜色鲜红。采血2ml。5、拔针，用无菌棉球压迫穿刺点5~10min。6、将针尖斜面立即刺入橡皮塞内，以免空气进入影响结果。若注射器内有气泡，应尽快排出。7、将注射器轻轻转动，使血液与肝素充分混合，防止凝血。四、注意事项：1、填充血气分析申请时，要注明采血时间，患者吸氧方法、氧浓度、氧流量、机械通气的各种参数等。2、标本采集好后应立即送检或置入4℃冰箱保存，但不宜超过2小时，以免细胞代谢耗氧，使PaO2及PH值下降，PCO2升高。3、患者吸氧时应尽量避免采取末梢血。因吸氧时PaO2大于空气中的氧分压，标本一旦接触空气，血中氧可迅速向空气中弥散，因而是测得的PaO2偏低。4、取动脉血液时，严禁空气混入，影响结果。5、取末梢动脉血时，不宜用力挤压穿刺部位，以防淋巴液渗入，影响结果。血气结果分析一、动脉血气分析作用(一)判断呼吸功能动脉血气分析是判断呼吸衰竭最客观指标，根据动脉血气分析可以将呼吸衰竭分为Ⅰ型和Ⅱ型。标准为海平面平静呼吸空气条件下：1、Ⅰ型呼吸衰竭PaO2＜60mmHg↓，PaCO2正常或下降；2、Ⅱ型呼吸衰竭PaO2＜60mmHg↓，PaCO2＞50mmHg3、吸O2条件下判断有无呼吸衰竭可见于以下两种情况(1)若PaCO2＞50mmHg，PaO2＞60mmHg可判断为吸O2条件下Ⅱ型呼吸衰竭；(2)若PaCO2＜50mmHg，PaO2＞60mmHg可计算氧合指数，其公式为：氧合指数=PaO2/FiO2＜300mmHg提示：呼吸衰竭二、酸碱失衡分类1.单纯性酸碱失衡(SimpleAcidBaseDisorders)常见有四型●呼吸性酸中毒(呼酸)●呼吸性碱中毒(呼碱)●代谢性酸中毒(代酸)●代谢性碱中毒(代碱)2.混合型酸碱失衡(MixedAcidBaseDisorders)(1)传统认为有四型●呼酸并代酸●呼酸并代碱●呼碱并代酸●呼碱并代碱(2)新的混合性酸碱失衡类型●混合性代酸(高AG代酸＋高Cl-性代酸)●代碱并代酸包括代碱并高AG代酸代碱并高Cl-性代酸●三重酸碱失衡(TripleAcidBaseDisorders,TABD)包括呼酸型三重酸碱失衡呼碱型三重酸碱失衡三、常用的考核酸碱失衡的指标1.pH指体液内氢离子浓度的反对数即pH=log1/H+是反映体液总酸度的指标，受呼吸和代谢因素共同影响。正常值：动脉血pH7.35～7.45，平均值7.40静脉血pH较动脉血低0.03～0.05pH＜7.35时为酸血症;pH＞7.45时为碱血症.2.PCO2血浆中物理溶解的CO2分子所产生的压力称PCO2正常值:动脉血35～45mmHg,平均值40mmHg;静脉血较动脉血高5～7mmHgPCO2是酸碱平衡呼吸因素的唯一指标;PCO2＞45mmHg时,为呼酸,代碱的呼吸代偿;PCO2＜35mmHg时,为呼碱,代酸的呼吸代偿。3.HCO3-即实际碳酸氢盐(actualbicarbonate,AB）是指隔绝空气的血液标本在实验条件下所测的血浆HCO3-值正常值:22～27mmol／L，平均值:24mmol／L动、静脉血HCO3-大致相等,它是反映酸碱平衡代谢因素的指标,HCO3-＜22mmol/L,可见于代酸或呼碱代偿;HCO3-＞27mmol/L,可见于代碱或呼酸代偿。4.标准碳酸氢盐(standardbicarbonate,SB)在标准条件下（PCO240mmHg、Hb完全饱和、温度37℃）测得的HCO3-值,它是反映酸碱平衡代谢因素的指标,正常值:22～27mmol／L平均值:24mmol／L正常情况下AB＝SB,AB↑＞SB↑见于代碱或呼酸代偿AB↓＜SB↓见于代酸或呼碱代偿。5．阴离子间隙（AG）AG是按AG=Na+-（HCO3-+Cl-）计算所得。其反映了未测阳离子和未测阴离子之差。AG升高的最常见原因是体内存在过多的阴离子，即乳酸根、丙酮酸根、磷酸根及硫酸根等。这些未测定阴离子在体内堆积，必定要取代HCO3-的，使HCO3-下降，称之为高AG代酸。AG可判断以下六型酸碱失衡。高AG代酸、代碱并高AG代酸、混合性代酸、呼酸并高AG代酸、呼碱并高AG代酸、三重酸碱失衡。正常范围AC正常值是8-16mmol/L。6.碱剩余(baseexcess，BE)它是表示血浆碱储量增加或减少的量,正常范围±3mmol／L,平均为0,BE正值时表示缓冲碱增加;BE负值时表示缓冲碱减少或缺失;它是反映酸碱失衡代谢性因素的指标.7.PO2PO2是指血浆中物理溶解的O2分子所产生的压力。PaO2正常值80～100mmHg其正常值随着年龄增加而下降预计PaO2值（mmHg）＝102－0.33×年龄±10.0,PvO2正常值40mmHg8.血氧饱和度（SO2）是指血红蛋白实际上所结合的氧含量被全部血红蛋白能够结合的氧除得的百分率。动脉血氧饱和度以SaO2表示;正常范围为95％～99％。SaO2与PaO2间的关系即是氧离解曲线。SaO2可直接测定所得，但目前血气分析仪上所提供的SaO2是依PaO2和pH推算所得。四、酸碱失衡的判断方法主要介绍一下使用pH、PCO2、HCO3-指标的判断方法1.首先要核实实验结果是否有误差目前，临床上常用的血气分析仪绝大部分是全自动血气分析仪，其各项参数值均是有仪器自动打印出来，一般不会出现误差。2.分清原发与继发（代偿）变化酸碱失衡代偿必须遵循下述规律(1)HCO3-、PCO2任何一个变量的原发变化均可引起另一个变量的同向代偿变化，即：原发HCO3-升高，必有代偿的PCO2升高；原发HCO3-下降，必有代偿PCO2下降反之亦相同.(2)原发失衡变化必大于代偿变化根据上述代偿规律，可以得出以下三个结论：①原发失衡决定了pH值是偏碱抑或偏酸；②HCO3-和PCO2呈相反变化，必有混合性酸碱失衡存在；③PCO2和HCO3-明显异常同时伴pH正常，应考虑有混合性酸碱失衡存在；牢记上述代偿规律和结论，对于正确判断酸碱失衡是极重要的。根据上述的代偿规律和结论，一般地说，单纯性酸碱失衡的pH是由原发失衡所决定的。如果：pH＜7.40提示原发失衡可能为酸中毒；pH＞7.40原发失衡可能为碱中毒。3.分析单纯性和混合性酸碱失衡根据上述代偿规律，一旦HCO3-和PCO2呈相反方向变化，必定为混合性性酸碱失衡，临床上常见有以下三种情况。(1)PaCO2升高同时伴HCO3-下降，肯定为呼酸合并代酸(2)PaCO2下降同时伴HCO3-升高，肯定为呼碱并代碱(3)PaCO2和HCO3-明显异常同时伴pH正常，应考虑有混合性酸碱失衡的可能。(4)部分混合性酸碱失衡的判断需要用单纯性酸碱失衡预计代偿公式,在临床上所见的混合性酸碱失衡，除了上述三种比较容易诊断，尚有一部分诊断较为困难，即它们可以PCO2与HCO3-同时升高或者同时下降。此时要正确认识混合性酸碱失衡的关键是要正确地应用酸碱失衡预计代偿公式、AG和潜在HCO3-。注：①“↑↑”“↓↓”为原发改变，“↑”“↓”为继发②有“Δ”者为变化值③代偿极限：指单纯型酸碱失衡代偿可达到的最小值或最大值。原发失衡原发改变代偿反应预计代偿公式代偿极限代偿时间呼酸PaCO2↑HCO3-↑急性：△HCO3-=0.1△PaCO2±1.5（△HCO3-不能3-4mmol/L）慢性：△HCO3-=0.35△PaCO2±5.5830mmol/L45mmol/L几分钟3-5天呼碱PaCO2↓HCO3-↓急性：△HCO3-=0.2△PaCO2±2.5慢性：△HCO3-=0.49△PaCO2±1.7218mmol/L12-15mmol/L几分钟2-3天代酸HCO3-↓PaCO2↓PaCO2=1.5HCO3-+8±210mmHg12-24h代碱HCO3-↑PaCO2↑△PaCO2=0.9ΔHCO3-±555mmHg12-24h4.用单纯性酸碱失衡预计代偿公式来判断正确使用公式必须要遵从以下步骤：①必须首先通过动脉血pH、PCO2、HCO3-三个参数，并结合临床确定原发失衡；②根据原发失衡选用合适公式；③将公式计算所得结果与实测HCO3-或PCO2相比作出判断，凡落在公式计算代偿范围内判断为单纯性酸碱失衡，落在范围外判断为混合性酸碱失衡；④若为并发高AG代酸的混合性酸碱失衡，则应计算潜在HCO3-，将潜在HCO3-替代实测HCO3-与公式计算所得的预计HCO3-相比。5.结合临床表现、病史综合判断动脉血气分析虽对酸碱失衡的判断甚为重要，但单凭一张血气分析报告单作出的诊断，有时难免有错误的。为使诊断符合病人的情况，必须结合临床、其它检查及多次动脉血气分析的动态观察。五、酸碱失衡举例分析举例一：pH7.28、PaCO275mmHg、HCO3-34mmol/L、K+4.5mmol/LNa+139mmol/LCl-96mmol/L判断方法：PaCO275mmHg＞40mmHg,可能为呼酸；HCO3-34mmol/L＞24mmol/L,可能为代碱；但pH7.28＜7.40，偏酸性，提示：可能为呼酸。结合病史，若此病人急性气道阻塞，病程短，此时虽pH7.28偏酸性，但HCO3-34mmol/L＞24mmol/L，超过了急性呼酸代偿极限范围，也应考虑急性呼酸并代碱可能。若此病人是COPD，此时按慢性呼酸公式计算，预计HCO3-在30.67-41.83mmol/L，实测的HCO3-34mmol/L在此代偿范围内，结论为单纯慢性呼酸。（一）呼酸临床注意点：1、对呼酸处理原则是通畅气道，尽快解除二氧化碳潴留，随着PaCO2下降、pH值随之趋向正常。2、补充碱性药物的原则：原则上不需要补充碱性药物，但pH值＜7.20时，可适当补充小苏打，只要将pH升至7.20以上即可。3、尽快纠正低氧血症。4、注意区分急、慢性呼酸和慢性呼酸急性加剧。5、严防二氧化碳排出后碱中毒，特别是使用机械通气治疗时不宜通气量过大，二氧化碳排出过多。6、注意高血钾对心脏的损害。举例二：pH7.45、PaCO230mmHg、HCO3-20mmol/L、K+3.6mmol/LNa+139mmol/LCl-106mmol/L判断方法：PaCO230mmHg＜40mmHg,可能为呼碱；HCO3-20mmol/L＜24mmol/L,可能为代酸；但pH7.45＞7.40，偏碱性，提示：可能为呼碱。结合病史，若此病人系急性起病,可按急性呼碱公式计算，预计HCO3-在19.5-24.5mmol/L，HCO3-20mmol/L在此代偿范围内，结论急性呼碱。若此病人慢起病,可按慢性呼碱公式计算，预计HCO3-在17.38-20.82mmol/L，实测的HCO3-20mmol/L在此代偿范围内，结论慢性呼碱。（二）呼碱临床注意点1、处理原则是治疗原发病，注意纠正缺氧，对于呼碱不须特殊处理。2、值得注意的是：呼碱必伴有代偿性HCO3-下降，此时若将HCO3-代偿性下降误为代酸，不适当的补充碱液，势必造成在原来呼碱的基础上再合并代碱。3、若HCO3-下降同时伴有血K+下降，应想到呼碱的可能，不应再补充碱性药物4、牢记：“低钾碱中毒，碱中毒并低钾”这一规律。举例三：pH7.2