高危儿童及心理行为发育异常儿童登记表

高危儿童及心理行为发育异常儿童登记表地址：市区（县）街道（乡）居委会（村）编号登记日期姓名性别出生日期家长姓名联系电话高危因素或异常情况追访结果高危儿童专案管理记录编号:儿童姓名：性别：出生日期：年月日开始管理日期：年月日转诊单位：高危因素：既往患病情况：转归：正常□转诊□拒转诊□失访□死亡□结案日期：年月日检查日期年龄评估方法评估结果指导处理检查者