护理查房急性白血病疾病知识描述

护理查房资料收集儿2邢月秋指导老师：刘晓琴老师护理评估健康史的采集一般情况，主述，现病史，既往史，对住院的心理反应等家庭的评估家庭结构的评估家庭功能的评估家庭居住环境的评估护理体检实验室的检查治疗情况功能健康型态的评估年龄：10岁出生地：湖北武汉江夏区出生日期：2004-08-12民族：汉族入院时间：2014-02-1218:27记录时间:2014-02-12基本信息姓名：夏阳性别：男床号：72床住院号：1141302联系人：夏宗林电话：[phone]病史陈述者：夏宗林可靠程度：可靠父亲姓名：夏宗林母亲姓名：付玉全夏阳现病史既往史心理反应家族史个人史主述主述发现面色苍黄20余天伴间断腹痛患儿于2014年1月21号起发现颜面部皮肤呈黄色，后逐渐加重，偶有腹痛，无发热，无咳嗽，无吐泻，无头痛，无抽搐，无血尿，大便颜色不祥，在家未做特殊处理，于今中午出现阵发性腹痛，脐周为主，遂晕倒在地，急送当地医院就诊，查血常规RBC1.13×1012/L,Hb32.2g/L，为进一步诊治，急来我院，门诊以“重度贫血”收入院。起病以来，患儿精神食欲差，睡眠差，大便色黄，体力下降现病史家族史父母婚配：非近亲家族成员传染史：无遗传代谢病史：无家庭成员类似病史：无既往史平素健康状况：良好疾病史：于2013年5月2日在江夏人民医院B超示腹部淋巴结肿大预防接种：按计划接种输血史：无外伤及手术史：无其他：无个人史出生史：第2胎第2产出生时体重3.35kg出生时情况：足月窒息：无生产情况：自然产母孕期情况好：好喂养史：母乳喂养添加辅食的时间：10月母乳期营养及健康：好生长发育史：抬头3月，走10月，萌芽6月说话时间：10月其他：无生活习惯：1·饮食：偏食2·睡眠：可其他异常习惯：无对住院的心理反应患者言语少，活动少不愿与他人交流沟通很配合医生护士的治疗家庭社会状况通过与患者姐姐交谈，了解到一家四口，家庭和谐，经济状况良好，父亲在一家公司上班，母亲因弟弟生病辞去工作，父亲还在上班，但只要放假，就会来医院看望弟弟，父母很担心弟弟；家庭居住环境良好，付费方式是农村合作医疗体格检查来啦一般测量：体温：36.1℃呼吸：24次/分脉搏：120次/分血压：110/60kpa体重：27kg其他：无一般情况：面容：贫血病容体位：自动体位发育：正常营养:中等神志：清楚表情:正常病容：无病房：抱入查体：合作精神：良好呼吸节律：齐末梢循环：正常皮肤：色泽：苍白弹性：好腹部皮下脂肪1cm水肿：无皮疹及出血点:无其他:无淋巴结:无浅表淋巴结肿大头部：形状：正常囟门：闭合眼、鼻、口均正常脊柱四肢：正常其他：无直肠肛门：未查外生殖器：未查神经系统：生理反射：正常病理反射：无其他：无颈、胸部正常肺、心、腹部，视触叩听均无异常周围血管杂音及其它：无重要辅助检查2014/2/11日江夏区人民医院肝功能未见明显异常，乙肝两对半示未见异常2/12血常规：WBC7.0×109个/L，Neu%31.44%,LYM%64.84%,RBC1.13×1012个/L，Hb32.2g/L，HCT12.12%,随机血糖4.31mmol/L发现面色苍黄20余天伴间断腹痛依据初步诊断依据重度贫血原因待查结合外院血常规示RBC1.13×1012个/L，Hb32.2g/L诊断鉴别诊断诊疗计划1.完善血、尿、便常规及肝肾功能、血糖、输血全套及贫血五项等检查2.立即予以告病危，心电监护，给氧3.予以输红细胞等对症治疗4.根据病情随时调整医嘱护理计划一级护理，告病危清淡饮食，留陪一人密切观测患者生命体征面容、皮肤颜色大便、尿常规，血常规病程记录2014-02-1220:57适才急查血常规结果回报显示：WBC2.54×109个/L,RBC1.00×1012个/L，Hb29g/L，HCT0.0880L/L已申请输红细胞1U治疗，继观2014-02-1300:57再次复查血常规示WBC↓2.56×109个,Neu%47.70%,LYM%49.2%,RBC↓,1.32×1012个/L，Hb★38g/L,HCT↓0.1150L/LDIC全套:PT↑14.00sec,PT-act↓68.5%,TT↑22.10sec,FIB↓1.75g/L,AT-III↓77.4%生化：k↓3.48mmol/L,Ca↓1.95mmol/L对应治疗：再次申请红细胞输注，同时补充纤维蛋白原治疗及纠正电解质紊乱，再次向家属交待患儿病情危重，随时有生命危险为进一步明确诊断，指导治疗，经患者家属同意，今在病房内局麻下行骨髓穿刺术今行腹部MRI了解腹部有无占位性病变、出血情况2014-02-1310：48骨髓穿刺术骨穿，是抽取少量骨髓进行检查。骨髓充填于骨髓腔和骨骼松质网眼内，分红骨髓和黄骨髓两种。红骨髓有造血功能，黄骨髓有大量脂肪组织。随年龄增长，髓腔内的红骨髓逐渐被黄骨髓代替。红骨髓保留于椎管、胸骨、肋骨、锁骨、肩胛骨、髂骨、颅骨及股骨和肱骨上端的松质内，是人体的主要造血器官，血细胞的质和量的异常是血液病的重要病理变化目的：排除有无白血病，再障，骨髓造血功能停滞，恶性肿瘤等疾病神清，精神差，食欲欠佳，全身皮肤黏膜呈苍黄色，重度贫血貌骨髓细胞学结果回报：1.ALL2.AML-MO或MAL待排，请结合临床及免疫分型等相关检查进一步确诊.今行头颅、胸部CT检查，心脏彩超，复查血常规及DIC，继续水碱化治疗2014-02-1510:332014-02-1709:18为进一步明确诊断，今在病房内行骨髓穿刺2014-02-2009:11骨髓免疫分型结果回报急性B淋巴细胞白血病（B-ALL,标危）向家属交待病情，拟于明日开始行VDLD方案化疗，并告知化疗过程中出现细胞溶解综合征，多器官功能受损及DIC等风险，随时危及生命确诊夏阳白血病？？？化疗？综合症？危及生命？？？患者化疗的阶段性划分化疗诱导缓解治疗：VDLDV柔和霉素＋D长春新碱＋C门冬酰胺酶＋D地塞米松缓解后治疗CATC环磷酰胺＋A阿糖胞苷＋T拓扑替康HD-MTX（大剂量）甲氨喋呤种类药名缩写药理作用主要不良反应抗叶酸代谢甲氨蝶呤MTX干扰DAN合成口腔及胃肠道黏膜溃疡，肝损害，骨髓抑制抗嘌呤代谢巯嘌呤6-MP阻碍DAN合成骨髓抑制，肝损害，胃肠反应抗嘧啶代谢阿糖胞苷Ara-C同上肝功能异常，骨髓抑制，巨幼变烷化剂环磷酰胺CTX破坏DNA骨髓抑制，脱发生物碱类长春新碱VCR抑制有丝分裂腹痛，脱发抗生素类柔红霉素DNR抑制DNA,RNA合成骨髓抑制，心脏损害酶类门冬酰胺酶L-ASP影响瘤细胞蛋白质合成肝损害，过敏反应激素类泼尼松，地塞米松P,DXM破坏淋巴细胞类库欣综合征白血病常用化疗药物PICC:由外周静脉（贵要静脉、肘正中静脉头静脉）穿刺插管，其尖端位于上腔静脉或锁骨下静脉的导管目的：需要中、长期保持静脉通道者，化疗时避免药物的刺激2014-02-20在肿瘤科行PICC置管为做进一步治疗，行腰椎穿刺术，有清亮脑脊液流出，留取脑脊液5ml，并送检常规生化，并行三联鞘注2014-02-2110:48药物作用药物名称化疗药物VDLD、CAT、HD-MTX升RBC,Hb输血升粒细胞瑞白纠正电解质紊乱Na、kcl、Ca护肝思美泰、肌苷、古拉定消炎凯福隆止吐欧贝化痰沐舒坦功能性健康型态睡眠与休息型态营养与代谢型态活动与运动型态自我概念型态压力与压力应对型态最后，我衷心祝福生如夏花的生命在现代医学技术及医生护士的共同努力下，一家四口能沐浴在鸟语花香下……