外科总论-外科营养五年制第八版

外科病人的代谢及营养治疗吉林大学白求恩第一医院结直肠肛门外科康振华外科营养支持起源于外科，发展于外科，辉煌于外科。外科营养支持方法为各学科共享，在各学科中不断发展，是疾病诊疗过程中的一个重要的思维与手段。第一节外科病人的代谢改变营养支持方式肠内营养肠外营养机体代谢主要包括蛋白质代谢能量代谢一、正常情况下的物质代谢机体的能量储备包括：糖原、蛋白质、脂肪。1.糖原含量有限，供能900kcal，占一天1/2。2.蛋白质没有储备，是组织器官的组成部分，被消耗后组织器官功能受损。3.脂肪是最大的能源仓库（约15Kg），供能对组织器官的供能影响不大，但同时要有部分蛋白质氧化供能。二、能量代谢每天所需热量：1800~2000kcal，即20~25kcal／kg。热量来源：氨基酸15％碳水化合物和脂肪85％营养支持时，氨基酸作为蛋白质的合成原料非蛋白质热量与氮量之比为125~150kcal:1g对于严重应激状态下的危重病人，营养供给中应增加氮量，减少热量、降低热氮比。应用原则：1.支持的底物由碳水化合物、脂肪和氨基酸混合组成；2.减少葡萄糖负荷3.每日蛋白质的供给量增至2~3g/kg4.每日提供的非蛋白热量与氮的比率不超过100kcal:1g三、饥饿、创伤状况下机体代谢改变机体在饥饿、创伤的情况下，受神经内分泌调控，发生一系列病理生理变化，包括物质和能量代谢的变化(一)饥饿时的代谢变化内分泌及代谢变化饥饿血糖下降胰岛素胰高糖素生长激素儿茶酚胺脂肪水解机体最主要能源充分利用脂肪能源，减少糖异生，即减少蛋白质分解，是饥饿后期机体为生存的自身保护措施糖原分解氨基酸自肌肉动员肝糖异生糖生成(一)饥饿时的代谢变化机体组成的变化水分丢失脂肪分解蛋白质分解重量减轻功能下降肾脏肝脏胃肠肺脏心脏组织器官(二)手术创伤、感染后的代谢变化神经内分泌反应创伤下丘脑神经内分泌反应肾上腺素去甲肾上腺素促肾上腺皮质激素肾上腺皮质激素抗利尿激素交感神经系统兴奋胰岛素(二)手术创伤、感染后的代谢变化机体代谢变化抗利尿激素醛固酮导致水钠潴留,以保存血容量。创伤、感染导致水、电解质及酸碱平衡失调。交感神经所致的高代谢状态，机体静息能量消耗增加。糖利用率下降，容易发生高血糖、糖尿。蛋白质分解增加，负氮平衡，糖异生活跃，脂肪分解增加。第二节营养状态的评定体重变化，低于正常体重15％为营养不良体重指数BMI＝体重/身高219-25(19-34岁)21-27(35岁)三头肌皮褶厚度—测定体脂贮备的指标男性：8.3mm女性：15.3mm上壁肌肉周径测定可反映全身肌肉及脂肪的状况握力测定正常男性35kg,女性23kg.临床指标二、生化及实验室检查包括血清白蛋白、转铁蛋白、前白蛋白浓度测定，是营养评定的重要指标。营养不良时测定值均有所不同程度的下降。前白蛋白在临床营养中的价值日益受到重视。淋巴细胞计数周围血淋巴细胞技术可反映机体免疫状态，计数1.5*109/L提示营养不良内脏蛋白测定•测定尿中尿素氮含量，根据入氮量和出氮量，测得病人是处于正氮或负氮平衡状态，指导营养支持治疗。氮平衡计算公式：•氮平衡=氮摄入量[静脉辅入氮量或口服蛋白质（g）/6.25]-氮排出量（尿中尿素氮+4g）氮平衡测定营养支持的方法选择营养支持方法的原则：1.肠外营养与肠内营养两者之间应优先选择肠内营养。2.周围静脉营养与中心静脉营养两者之间应优先选用周围静脉营养。3.肠内营养不足时，可用肠外营养加强。4.营养需要量较高或期望短期内改善营养状况时可用肠外营养。5.营养支持时间较长时应设法应用肠内营养。第三节肠外营养分类：完全肠外营养和部分补充肠外营养目的：是使病人在无法正常进食的状况下仍可以维持营养状况、体重增加和创伤愈合三大消耗：基础代谢的能量、体力活动的能量和食物特殊动力作用需要的能量全胃肠外营养（Totalparenteralnutrition，TPN）即不经口也不经胃管或胃肠造口，而是经静脉输注营养液来供应病人所需要的全部营养物质，包括热量（碳水化合物、脂肪乳剂）、必需和非必需氨基酸、维生素、电解质及微量元素、水。临床营养不良导致的后果重要生命器官功能受损，营养不良将使疾病恶化并使病程延长体重丢失0-10%安全期10-15%进入危险期，如需继续治疗，应开始营养支持20-25%危险期应马上开始营养支持30-35%恶液质，死亡，马上开始营养支持临床营养不良导致的后果免疫功能受损在营养不良早期免疫反应出现变化免疫反应变化病人预后差营养不良的癌症及艾滋病人（免疫功能受损）感染率高呼吸，消化及心血管功能受损临床营养不良导致的后果并发症增多康复期延长住院期延长死亡率增高医疗费用增加营养不良还可以导致：临床营养不良导致的后果住院病人营养状况评定(NutritionalStateAssessment)国家病人类型营养不良的发生率(%)英国普外科病人24-40美国普外科病人44荷兰癌症病人40荷兰普外科病人50丹麦腹部外科病人28数据来源：Hill.1977,ENGLAND;Bristrian,1976,USA;Wesdorp,1986,NETHERLAND;Smit,1991,NETHERLAND;Jensen,1982,DENMARK.众多的临床经验告诉我们：大部分的住院病人都处于营养不良或营养风险王晓波氮源的选择氨基酸分类必需氨基酸（EAA）非必需氨基酸（NEAA）条件必需氨基酸（如酪氨酸及半胱酰胺）临床营养角度，必需和非必需aa都很重要，地位同等重要一、肠外营养制剂谷氨酰胺（Gln）组织中含量丰富，是小肠粘膜、淋巴细胞及胰腺腺泡细胞的主要能源物质，为合成代谢提供底物，促进细胞增殖，并参与谷胱甘肽的合成。创伤应激很容易发生缺乏。缺乏可导致小肠胰腺萎缩、肠屏障减弱和细菌移位、脂肪肝，骨骼肌缺乏可导致蛋白质合成下降。Gln是一种条件必需氨基酸，亦是一种特殊药物。氨基酸1、需要量1.2-1.5g/kg.d应激创伤蛋白质需要量增加：2.0~2.5g/kg.d2、单独输注氨基酸，起不到促进蛋白合成的作用，因为外源性氮被作为能量消耗了。氨基酸和葡萄糖应同时滴注，以保证氨基酸能为机体所充分利用3、机体不能储存氨基酸，过快或过量输注的氨基酸将加重代谢负担，对脑、肝脏功能造成损害病人AA单输氨基酸单独输注氨基酸：无法有效用于氮合成1.加重中枢神经系统、2.肾脏代谢负担，可能造成并发症热氮比热氮比：最佳的非蛋白质热卡和氮之比150：1。6.25g蛋白质（或氨基酸）含有１g氮质例如总热量1300kcal，那么需要补充的含氮量1300/150=8.67，则需静点氨基酸量是8.67*6.25=54.17g葡萄糖在碳水化合物中，葡萄糖最符合人体生理要求，能被所有器官利用，有些器官组织（如大脑、神经组织、肾髓质、红细胞）只能以其为能源物质人体大脑每日需120—140g葡萄糖作为能量来源，如不能从外源获得，则体内300—400g糖原（葡萄糖的储存形式）很快被分解、耗尽，此后大脑所必需的葡萄糖都通过成糖氨基酸的糖异生来提供，这样会造成氨基酸的利用率下降，加重了机体的负担葡萄糖输入血液后在酶和胰岛素的作用下很快被代谢生成CO2和H2O，并放出能量。葡萄糖酸性液体，其pH为3.5-5.5。1g糖产生4Kcal热量，约机体60～70％的能量由糖供给。经周围静脉输入时，浓度不宜超过20%，以防静脉炎糖尿病人葡萄糖的给予葡萄糖使用大量高渗葡萄糖作为单一能源的缺点：1.静息能量消耗增加；2.CO2产生过多；3.脂肪肝综合征；4.高血糖及高渗性并发症；5.去甲肾上腺素分泌增多及其所致的神经-内分泌系统反应；6.机体脂肪增多，而蛋白质持续分解消耗；7.体内有限的糖异生抑制。脂肪乳脂肪乳的创造者1961瑞典的科学家ArvidWretlind发明了可安全地应用临床的脂肪乳剂——Intralipid大豆油乳化而成脂肪乳：脂肪乳剂的pH为8左右。脂肪占总热量1/3-1/2，约35-50%。1g脂肪产生9Kcal热量，临床一般按1g脂肪对应10Kcal热量计算。除复方脂溶性维生素外，不要将其他药物直接加入脂肪乳剂中，特别是高浓度的电解质溶液，以免影响脂肪微粒的稳定性。胰岛素：正常人输注不超过10%浓度的葡萄糖液时，一般无需补充外源性胰岛素。为促进葡萄糖利用，也可补充胰岛素。每8g葡萄糖补充1U胰岛素。对处于应急状态的病人和糖尿病病人：葡萄糖和胰岛素比应该在3-6：1。胰岛素：注：开始输胃肠外营养后测血糖，经常会有血糖一过性的升高，检测值可达15-20mmol/l以上。这是因为胰岛素虽然一起输入，但还未发挥作用。不要盲目增加胰岛素量，应在输液后4小时查血糖，根据结果再判断。并监测血糖，做为调整第二天胰岛素的依据。电解质：10%NaCl：50-90ml/d(5-9支)高血压病人减量；K：应见尿补钾，10%KCl30ml（三支）/d；Mg：25%MgSO410ml/d；Ca：10%糖钙10ml/d；P：格列福斯10ml。维生素：•水溶性维生素1支/天；•脂溶性维生素2支/天微量元素：生物体内的元素含量占体重0.01%以下者称为微量元素。包括铁、碘、锌、铜、硒、铬、锰、磷8种（一说有14种）。接受短期肠外营养的病人不会发生微量元素缺乏，如禁食超过4周则必须给予补充。二、肠外营养液的配制肠外营养液可在医院药剂科大量配制后供院内各临床科室，甚至院外的病人使用。在我国目前情况下多在病区中配制，病人和（或）其家属经专门培训后在家中自行配制所需的肠外营养液。不管在何处配制肠外营养液，均应具备条例要求的配制环境、一定的设备及配制步聚、规则，以保证所配制的肠外营养液的洁净、理化性质稳定、不受微生物污染，可作安全、有效静脉输注三、静脉输注途径和输注技术是肠外营养的必要保证TPN输入途径1.经周围静脉(PVC)2.经中心静脉(CVC)3.经周围置中心静脉（PICC）王晓波王晓波王晓波1986年2月，上海周绮思女士因患急性肠扭转切除全部小肠，依靠全胃肠外营养（TPN）长期健康生存.全胃肠外营养1992年4月8日，蔡惟成为世界上完全依靠全胃肠外营养（TPN）孕育的第一人，载入吉尼斯世界纪录。全胃肠外营养肠外营养的基本适应证一周以上不能进食或因胃肠道功能障碍或不能耐受肠内喂养者通过肠内营养无法达到机体需要的目标量时应该补充肠外营养肠外营养疗效显著的强适应证：1．胃肠道梗阻。2．胃肠道吸收功能障碍：①短肠综合征：广泛小肠切除70％~80％。②小肠疾病：免疫系统疾病、肠缺血、多发肠瘘。③放射性肠炎。④严重腹泻、顽固性呕吐7天。3．重症胰腺炎：先输液抢救休克或MODS，待生命体征平稳后，若肠麻痹未消除、无法完全耐受肠内营养，则属肠外营养适应证。4．高分解代谢状态：大面积烧伤、严重复合伤、感染等。5．严重营养不良：蛋白质-热量缺乏型营养不良常伴胃肠功能障碍，无法耐受肠内营养。应用TPN对治疗有益1大手术、创伤的围手术期3炎性肠道疾病2肠外瘘应用TPN对治疗有益4妊娠剧吐，持续5-7天以上的呕吐者6重要脏器功能不全5严重营养不良的肿瘤病人1234胃肠道功能正常，适应肠内营养。需急诊手术，不因应用TPN而耽误时间。不可治愈、无存活希望、临终或不可逆昏迷病人TPN禁忌证心血管功能或严重代谢紊乱需要控制者。总热量总热量：25-35Kcal/Kg/d轻度的能量缺乏对于肥胖和危重病人是有益的。Overfeeding可能增加危重病人的病死率和并发症双能源系统在计算热卡时，我们所讲的能量一般是指非蛋白热卡，即糖和脂肪所提供的能量.双能源系统虽然１g蛋白质产热4kcal，但氨基酸是不计算在总热量内的。因为补充氨基酸的目的是用来合成蛋白质和其它生理活性物质的，不是用来提供能量•必需脂肪酸的缺乏:皮炎、伤口愈合延迟和发育不良•高血糖症：脂肪肝和免疫功能受损•二氧化碳产生过多：呼吸应激反应•渗透压过高：多尿、高渗性昏迷葡萄糖作为单一能量来源的缺陷•低磷血症：降低组织氧和