幼儿及中小学生家庭情况调查表

麻阳苗族自治县幼儿及中、小学学生家庭情况调查表学校（幼儿园）：学生姓名性别出生年月民族班级学籍号户籍地址户籍性质农业/非农家庭住址家庭主要成员姓名年龄称谓工作或学习单位身体状况家庭经济收入情况在相应选项内画“√”1、家庭经济收入主要来源A、工资B、经商C、在外打工D、务农及副业2、家庭经济人均年收入A、2万元以上B、1.5万元—2万元D、1万元-1.5万元E、1万元以下3、贫困类型：A、孤儿B、因病致贫C、低收入家庭D、因灾致贫（9）E、单亲家庭F、残疾学生G、低保户H、建档立卡困难户家庭经济困难特殊情况说明：本人承诺以上内容属实。家长签名：年月日村（居）委会意见1、是否为低保户：（）是否为建档立卡困难户：（）2、上述所填内容是否属实：（）（请村干部如实填写，是或否）负责人签名：年月日学校意见班主任签字：年月日负责人签名：年月日